Законодательные новации в диетологии

Постановка задач

Вопросы профилактики алиментарно-зависимых заболеваний поставлены в Московской декларации, принятой по итогам работы Первой глобальной конференции по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям на уровне министерств (28–29 апреля 2011 г. в Москве), а также в «Политической декларации совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними» (A/RES/66/2, 24 января 2011 г.).

Первая Глобальная конференция на уровне министерств, обобщив опыт стран, в которых наблюдается стойкое снижение смертности от неинфекционных заболеваний, в итоговой Московской декларации обозначила необходимость реализации с привлечением общественных организаций широкого спектра многоуровневых и межсекторальных (межведомственных) мер, направленных на снижение распространенности факторов риска и профилактику этой патологии на индивидуальном и популяционном уровнях.

Одним из первых указов Президента РФ В. В. Путина стал Указ от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения», где в качестве первоочередных задач правительству РФ было поручено обеспечить «реализацию мероприятий по формированию здорового образа жизни граждан Российской Федерации», а также утвердить «план мероприятий по реализации Основ государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 г.».

В итоговой резолюции Первого национального съезда врачей отмечено, что «здоровье человека, качество его жизни и социальное самочувствие являются в нашей стране незыблемым национальным приоритетом». За последние годы реализованы «государственные и общественные инициативы, направленные на сохранение и укрепление здоровья населения, что позволило достичь важнейших результатов в области демографии». Это стало возможным благодаря существенному увеличению финансового обеспечения системы здравоохранения, а также «реализации программ приоритетного национального проекта „Здоровье“ и региональных программ модернизации здравоохранения, позволяющих частично обновить инфраструктуру отрасли, переоснастить медицинские организации, создать условия для внедрения единых порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Введение единых требований к своевременному уровню и качеству оказания медицинской помощи повышает эффективность всей системы здравоохранения и сокращает бремя заболеваемости и смертности».

В то же время остаются нерешенными проблемы отечественного здравоохранения, в числе которых:

• дефицит и дисбаланс кадров;
• необходимость повышения профессионального уровня медицинских работников;
• отставание в темпах обновления инфраструктуры отрасли и оснащения медицинских организаций;
• диспропорции в материальном и финансовом обеспечении;
• отставание во внедрении инновационных технологий.

В этой связи не вызывает сомнения необходимость выстраивания 3-уровневой системы здравоохранения, отвечающей интересам и запросам населения страны, и обеспечения потребностей граждан в медикаментах и продуктах лечебного питания.

Необходимость в модернизации

В Приказе Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» говорится о расширении функциональных возможностей врачей-диетологов нашей страны, а именно о переходе с пищеблоков больниц в амбулаторно-поликлиническое звено здравоохранения. Также в документе речь идет и о необходимости организовывать специализированные отделения диетологии, как это принято во всем мире.

Таким образом, одной из основных причин необходимости модернизации нормативно-законодательной базы организации медицинской помощи по профилю «диетология» являются принятые в последние годы новые законодательные и нормативные документы:

• Федеральный закон РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
• «Основы государственной политики в области здорового питания на период до 2020 г.» (распоряжение правительства РФ от 25.10.2010 № 1873-р).
• «Нормы физиологических потребностей организма в пищевых веществах и энергии для различных групп населения Российской Федерации» (МР 2.3.1.24.32-08).
• Указ Президента РФ от 7.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения».
• Распоряжение Правительства РФ от 30.07.2012 № 1134-р, утвердившего План мероприятий по реализации «Основ государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2020 г.».

Новый «Порядок»

Приказ Минздравсоцразвития России от 24.06.2010 № 474н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» (зарег. Минюстом России 27 июля 2010 г. № 17983) признан утратившим силу. В настоящее время действующим является Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“», утвержденный приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 920н.

Совершенствование лечебного питания

Основы государственной политики РФ в области здорового питания населения на период до 2020 г. в области лечебного питания рассматривают совершенствование диетического лечебного и диетического профилактического питания в медицинских организациях как неотъемлемую часть лечебно го процесса, которая базируется на мониторинге состояния питания населения и развитии производства диетических (лечебных и профилактических) пищевых продуктов и биологически активных добавок к пище.

Согласно ст. 39 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», лечебное питание — это питание, обеспечивающее удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи. Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке.

В настоящее время нормы лечебного питания регламентируются Приказом Минздрава России № 330 от 5.08.2003 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (в ред. приказов Минздравсоцразвития России от 07.10.2005 № 624, от 10.01.2006 № 2, от 26.04.2006 № 316), а порядок организации лечебного питания — Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“».

Медпомощь по «Порядку»

Согласно ст. 37 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь соответствующего профиля, в частности по диетологии, организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, которые утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок оказания медицинской помощи включает в себя:

1. этапы оказания медицинской помощи;
2. правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);
3. стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;
4. рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений.

В соответствии со ст. 32 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь по профилю «диетология» оказывается медицинскими организациями.

Виды медицинской помощи по профилю «диетология»:

• первичная медико-санитарная помощь;
• специализированная.

Условия оказания:

• амбулаторно;
• в дневном стационаре;
• стационарно.

Форма оказания — плановая.

Виды медицинской помощи ст. 33 и 34 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Согласно ст. 33 и 34 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь подразделяется на первичную медико-санитарную помощь и специализированную медицинскую помощь.

В свою очередь, первичная медико-санитарная помощь подразделяется на первичную врачебную помощь, которую оказывают врачи-терапевты, педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи по гигиене питания, и первичную специализированную диетологическую помощь, оказываемую врачами-диетологами.

Специализированную диетологическую помощь оказывают врачи специализированного отделения диетологии.

Первичная медико-санитарная помощь предоставляется амбулаторно и в условиях дневного стационара, а специализированная — в условиях стационара, в том числе дневного.

С целью модернизации Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология» предложено внести в документ следующие разделы:

• Правила организации деятельности кабинета врача- диетолога.
• Рекомендуемые штатные нормативы кабинета врача- диетолога.
• Стандарт оснащения кабинета врача-диетолога.
• Правила организации деятельности отделения диетологии дневного стационара.
• Рекомендуемые штатные нормативы отделения диетологии дневного стационара.
• Стандарт оснащения отделения диетологии дневного стационара.
• Правила организации деятельности отделения диетологии.
• Рекомендуемые штатные нормативы отделения диетологии.
• Стандарт оснащения отделения диетологии.
• Правила организации деятельности кабинета «Школа для больных с алиментарно- зависимыми заболеваниями».
• Стандарт оснащения кабинета «Школа для больных с алиментарно-зависимыми заболеваниями».

Первый уровень оказания медпомощи

Согласно Приказу Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» первый этап оказания этой помощи включает использование в комплексе лечебных мероприятий системы стандартных диет. Эта система состоит из шести вариантов стандартных диет (ОВД, ЩД, НБД, НКД, ВБД, ВКД), которые назначаются в зависимости от нозологической формы заболевания, стадии и степени тяжести болезни, наличия осложнений со стороны органов и систем организма (в соответствии с Приказом Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» в ред. приказов Минздравсоцразвития России от 07.10.2005 № 624, от 10.01.2006 № 2, от 26.04.2006 № 316).

Стандартные диеты применяются при организации диетического питания больных, находящихся на стационарном лечении во всех медицинских организациях, имеющих круглосуточные койки и койки дневного пребывания (городских, районных больницах, санаторно- курортных учреждениях).

Второй уровень оказания медпомощи

Второй уровень организации диетического питания больных, находящихся на стационарном лечении (в т. ч. в условиях дневного стационара), осуществляется в специализированных отделениях диетологии медицинских организаций (в т. ч. в специализированных медицинских центрах, областных, краевых больницах, региональных центрах лечебного и профилактического питания, клиниках РАМН и др.).

На этом уровне наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в медицинских организациях в соответствии с их профилем используются специальные диеты:

• специальные диеты, разработанные в соответствии с особенностями патогенеза и течения заболевания («нозологические» диеты): при глютеновой энтеропатии, фенилкетонурии, пищевой аллергии, инфаркте миокарда, хирургические диеты (0-I; 0-II; 0-III; 0-IV); диета при язвенном кровотечении, при стенозе желудка и др.;
• специальные диеты, разработанные с целью воздействия на определенные виды обмена («метаболические» диеты): вегетарианская, калиевая, магниевая, разгрузочные диеты (чайная, яблочная, кефирная, молочная, рисово-компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и др.), лечебное голодание (разгрузочно-диетическая терапия) и др.

Третий уровень оказания медпомощи

Третий уровень оказания медицинской помощи по профилю «диетология» для больных, находящихся на стационарном лечении, реализуется в федеральном или региональных центрах диетологии. На этом уровне применяются персонифицированные диеты, назначаемые на основе оценки индивидуальной потребности больного в пищевых веществах и энергии, с учетом особенностей его метаболизма и характера заболевания, пищевых предпочтений, а также прогностических (генетических) рисков возможных нарушений метаболизма и развития заболеваний, при которых требуется исключение из рациона или введение в него отдельных пищевых продуктов, изменение технологии приготовления блюд и режима питания.

Персонификация диетотерапии при различных заболеваниях и патологических состояниях проводится на основе изменения химического состава и калорийности стандартных диет путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания, увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеба, сахара, масла), контроля продуктовых наборов домашних передач для больных, находящихся на лечении в медицинской организации, а также введения в рацион диетических, специализированных продуктов, в т. ч. смесей белковых композитных сухих.

Персонифицированные диеты, назначаемые на основе оценки индивидуальной потребности больного в пищевых веществах и энергии, с учетом особенностей его метаболизма и характера заболевания, пищевых предпочтений, а также прогностических (генетических) рисков возможных нарушений метаболизма и развития заболеваний, при которых требуется исключение из рациона или введение в него отдельных пищевых продуктов, изменение технологии приготовления блюд и режима питания.

Пищевые рационы

Лечебное питание представлено пищевыми рационами, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность и состоят из следующих компонентов:

1. традиционных пищевых продуктов, произведенных из продовольственного сырья, полученного по традиционной технологии или с использованием биотехнологии;

2. специализированных пищевых продуктов – «пищевых продуктов с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма» (ст. 39 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ), которые включают:

• продукты диетического лечебного питания — пищевые продукты, предназначенные для использования в составе лечебных диет, полученные путем технологической или химической модификации традиционных пищевых продуктов (в т. ч. продукты низкожировые, бессолевые, обогащенные витаминами, минеральными веществами и др.);
• пищевые ингредиенты — смеси пищевых веществ (белков, пищевых волокон, полиненасыщенных жирных кислот, витаминов, минеральных веществ и др.) в сухом или жидком виде, применяемые в качестве компонентов приготовления готовых блюд для диетического лечебного и диетического профилактического питания (в т. ч. смеси белковые композитные сухие);
• специализированные продукты, которые предназначены для употребления их в качестве самостоятельных продуктов (блюд) взамен отдельного приема пищи или рациона в целом (в т. ч. смеси для энтерального питания, предназначенные для нутритивной поддержки).

Кадровый вопрос

Реализация нововведений в диетологии требует совместных усилий всех звеньев диетологической службы. В то же время остается всё еще недостаточно решенным кадровый вопрос. На сегодняшний день требуется подготовить еще не менее 4500 специалистов с высшим медицинским образованием и не менее 4000 медицинских сестер по диетологии.

С этой целью представляется целесообразным и необходимым внести изменения в государственный образовательный стандарт, касающиеся подготовки врачей, создания кафедр диетологии в медицинских вузах РФ и выделения учебных часов по диетологии на 5-6 курсах лечебных, педиатрических, стоматологических, медико- профилактических факультетов в соответствии с решением рабочего совещания профильной комиссии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздрава России по специальности «диетология» от 22.11.2012.

В соответствии с пунктом 5.2.2 положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением правительства РФ от 30.06.2004 № 321 (Собрание законодательств Российской Федерации, 2004, № 28, ст. 2898; 2005, № 2, ст. 162; 2006, № 19, ст. 2080), решением рабочего совещания профильной комиссии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздрава России по специальности «диетология» рекомендовано снять ограничения в получении специальности «диетология» следующим врачам- специалистам — акушерам-гинекологам, дерматовенерологам, инфекционистам, хирургам, неврологам, онкологам, врачам общей практики, оториноларингологам, психиатрам, врачам скорой помощи, травматологам-ортопедам, фтизиатрам и эндокринологам.

Представляется особенно важным внести также изменения в приказ Минздравсоцразвития России от 10.05.2007 № 323 в части возможности лицензирования специализированной диетологической помощи (врач-диетолог, медицинская сестра диетическая) в амбулаторно-поликлинических условиях.

В настоящий момент в Порядке оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология» предусмотрен амбулаторно-поликлинический этап, однако на этом этапе отсутствует юридическая возможность лицензирования данного вида помощи.

Необходима модернизация Приказа Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 № 597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака». А именно: введение ставок врачей-диетологов в центрах здоровья и включение оценки фактического питания в обязательный перечень программы обследования в центрах здоровья, в т. ч. для детей. Также целесообразно введение в статистическую отчетную форму случаев первичного выявления избыточной массы тела и алиментарного ожирения.

Модернизация и внедрение Порядка оказания медицинской помощи по профилю «диетология» в полном объеме, качественная работа высококвалифицированных врачей-диетологов на всех этапах 3-уровневой системы организации медицинской помощи населению внесет безусловный вклад в реализацию общей стратегии развития отечественного здравоохранения.