Модернизация лечебного питания. Приказ от 23.12.2011 № 1851 «О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания»

Х. Х. Шарафетдинов, д. м. н., заведующий отделением болезней обмена веществ ФГБУ «НИИ питания» РАМН, главный специалист-диетолог Департамента здравоохранения г. Москвы

Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 23.12.2011 № 1851 «О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания» унифицированы требования к выполнению норм лечебного питания.Для удовлетворения физиологических потребностей различных категорий больных с учетом заболеваний в среднесуточные наборы продуктов питания включены специализированные продукты лечебного питания в соответствии с ГОСТ Р 53861-2010. Такие критерии, как качество и эффективность лечебных рационов, стали основой модернизации лечебного питания.

Оглавление:

В статье представлен опыт реализации Федерального закона от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» на примере организации лечебного питания в медицинских учреждений г. Москвы.

Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 23.12.2011 № 1851 «О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания». Цель издания Приказа

Прежде чем остановиться на основных положениях Приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 23.12.2011 № 1851 «О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания» (далее — Приказ), необходимо отметить, что настоящий Приказ издан во исполнение нижеперечисленных нормативных правовых актов и поручений правительства РФ и Минздравсоцразвития России:

I. Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон), принятого Государственной Думой 1.11.2011 и одобренного Советом Федерации 9.11.2011. Статья 39 данного Закона определяет основы построения лечебного питания, к числу которых относятся следующие принципы и нормы:

• Лечебное питание — питание, обеспечивающее удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи.
• Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке.
• Специализированными продуктами лечебного питания являются пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма.
• Нормы лечебного питания утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

II. Распоряжения Правительства РФ от 25.10.2010 № 1873-р «Об утверждении Основ государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года». В соответствии с данным распоряжением органам исполнительной власти субъектов РФ при формировании и осуществлении региональных программ социально-экономического развития рекомендовано учитывать положения «Основ государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года».

В распоряжении правительства РФ сказано, что целями государственной политики в области здорового питания являются сохранение и укрепление здоровья населения, профилактика заболеваний, обусловленных неполноценным и несбалансированным питанием. Одной из основных задач государственной политики в области здорового питания является совершенствование диетического (лечебного и профилактического) питания в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) как неотъемлемой части лечебного процесса.

III. Указа Президента РФ от 7.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения», в соответствии с которым было дано поручение правительству РФ совместно с органами исполнительной власти субъектов РФ «утвердить до 1 июля 2012 г. план мероприятий по реализации „Основ государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года“».

IV. Приказов, утвержденных Минздравсоцразвития России, включающих:

• Приказ от 24.06.2010 № 474н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 27.07.2010 № 17983);
• Приказ от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (зарегистрирован в Министерстве юстиции РФ 12.09.2003 № 5073) (с изменениями, внесенными приказами Минздравсоцразвития России от 7.10.2005 № 624, 10.01.2006 № 2 и 26.04.2006 № 316).

Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 23.12.2011 № 1851 «О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания» издан в целях унификации требований к организации диетического (лечебного и профилактического) питания, стандартизации среднесуточных наборов продуктов питания и семидневного меню в медицинских организациях г. Москвы.

Структура Приказа от 23.12.2011 № 1851

Настоящим Приказом утверждены приложения, регламентирующие алгоритм организации диетического (лечебного и профилактического) питания в медицинских организациях г. Москвы:

• Среднесуточный набор продуктов питания на одного больного для стандартных диет (приложение 1).
• Среднесуточный набор продуктов питания для беременных женщин (приложение 2).
• Рекомендуемые нормы физиологической потребности женщин в основных пищевых веществах и энергии во втором и третьем триместре беременности и среднесуточный набор продуктов питания для беременных женщин во втором и третьем триместре беременности (приложение 3).
• Рекомендуемые нормы физиологической потребности в основных пищевых веществах и энергии для кормящих матерей и среднесуточный набор продуктов питания для кормящих матерей (приложение 4).
• Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для детей и подростков (приложение 5).
• Среднесуточный набор продуктов питания для детей первого года жизни (приложение 6).
• Среднесуточный набор продуктов питания на одного ребенка в возрасте от 1 до 3 лет для стандартных диет (приложение 7).
• Среднесуточный набор продуктов питания на одного ребенка в возрасте от 4 до 6 лет для стандартных диет (приложение 8).
• Среднесуточный набор продуктов питания на одного ребенка в возрасте от 7 до 10 лет для стандартных диет (приложение 9).
• Среднесуточный набор продуктов питания на одного ребенка в возрасте от 11 до 17 лет для стандартных диет (приложение 10).
• Семидневные меню стандартных диет для взрослых (приложение 11).
• Семидневные меню стандартных диет для детей с учетом возрастных групп (приложение 12).

Настоящим Приказом определяется, что при организации диетического (лечебного и профилактического) питания в медицинских организациях необходима разработка положения о проведении ведомственного и вневедомственного контроля за предметно-количественным учетом продуктов питания с применением автоматизированной системы, содержащей в себе необходимую сопроводительную нормативно-справочную информацию. Разработка данного положения поручена заведующей сектором методологии информатизации Управления правового обеспечения кадровой политики Р. Б. Свистуновой.

В связи с утверждением настоящего Приказа утрачивает силу Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 16.02.2011 № 111-р «О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы».

Нововведения Приказа № 1851 «О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания

Необходимо напомнить, что до 2003 г. лечебное питание в лечебно-профилактических учреждениях страны строилось по нозологическому принципу в виде диетических рационов питания, разработанных ФГБУ «НИИ Питания» РАМН, применительно к каждому конкретному заболеванию, которые обозначались номерами от 1 до 15 (номерная система диет М. И. Певзнера). При всем разнообразии нозологий в ЛПУ в основном применялись пять диет — № 1, 5, 7, 9 и 15. Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» в практику ЛПУ, оказывающих стационарную помощь взрослым пациентам, введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), которая строится по принципу адаптации химического состава и энергетической ценности диеты к индивидуальным клинико-патогенетическим особенностям болезни и объединяет ранее применяемые диеты номерной системы (диеты № 1–15) (см. табл. 1).

В детских стационарах (отделениях) ЛПУ г. Москвы организация лечебного питания до настоящего времени осуществлялась с использованием номерной системы диет по Певзнеру, при этом основой при составлении меню для всех лечебных диет являлся набор продуктов, утвержденный Приказом Минздрава СССР от 10.03.1986 № 333 «Об улучшении организации питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)».

Учитывая многолетний опыт организации диетологической помощи взрослым, основанный на применении системы стандартных диет в соответствии с приказом Минздрава России от 5.08.2003, в приказе департамента здравоохранения от 23.12.2011 впервые введена новая система организации лечебного питания детей и подростков, предусматривающая использование унифицированных объединенных диет (стандартных диет) для отдельных нозологических форм с учетом возрастных групп (от 1 года до 3 лет; от 4 до 6 лет; от 7 до 10 лет; от 11 до 17 лет).

Настоящим Приказом утверждена система стандартных диет для детей всех возрастных групп, которая включает в себя пять вариантов диет: основной вариант стандартной диеты (ОВД), вариант диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета, ЩД), вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета, ВБД), вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета, НБД), вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета, НКД).

Стандартные диеты для детей и подростков формируются с учетом «Норм физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (МР 2.3.1.24.32-08) и назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем. «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» являются государственным нормативным документом, определяющим величины физиологически обоснованных современной наукой о питании норм потребления незаменимых (эссенциальных) пищевых веществ и источников энергии, адекватные уровни потребления микронутриентов и биологически активных веществ с установленным физиологическим действием. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для детей и подростков приведены в Приложении 5 к настоящему Приказу.

Следует отметить, что наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в детских стационарах в соответствии с их профилем используются:

• пециализированные диеты для хирургических больных в пред- и послеоперационном периодах;
• безглютеновые диеты;
• гипоаллергенные диеты;
• диеты для детей с наследственными заболеваниями обмена веществ и др.

Таблица 1. Стандартные диеты для взрослых пациентов

*Высокобелковая диета (т) введена приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 № 316.

Не вызывает сомнения, что организация правильного питания беременных женщин является одним из важных условий нормального течения и благополучного исхода беременности, поддержания здоровья беременной женщины и обеспечения адекватного роста и развития плода, а затем новорожденного ребенка.

При обосновании принципов оптимального питания беременных женщин необходимо иметь в виду две стороны проблемы. С одной стороны, это рост и развитие плода, требующие его адекватного снабжения энергией и всем комплексом незаменимых и заменимых факторов питания; с другой — обеспечение всеми необходимыми пищевыми веществами самой беременной женщины с учетом физиологических изменений, происходящих в период беременности, и необходимости поддержания ее здоровья и комфортного самочувствия на всех этапах беременности. Исходя из этого, основными задачами организации оптимального питания беременных женщин, которые были учтены во время подготовки настоящего Приказа, являются:

• удовлетворение физиологических потребностей плода в основных пищевых веществах и энергии, необходимых для его адекватного роста и развития;
• удовлетворение физиологических потребностей беременной женщины в основных пищевых веществах и энергии, необходимых для сохранения ее здоровья и работоспособности;
• обеспечение комфортного самочувствия, хорошего настроения и высокой активности женщины на всех этапах беременности.

В соответствии с вышеперечисленными задачами организации оптимального питания беременных женщин в Приложении 3 к настоящему Приказу приведены рекомендуемые нормы физиологической потребности женщин в основных пищевых веществах и энергии во втором и третьем триместре беременности и среднесуточный набор продуктов питания для беременных женщин во втором и третьем триместре беременности.

Как известно, кормление грудью сопряжено с секрецией грудными железами женщины значительного количества молока, содержащего большое количество пищевых веществ — белков, жиров, углеводов и др. Для восполнения этих потерь пищевые рационы кормящих женщин должны дополнительно включать 15–20 г белка, 20–25 г жира, 50–60 г углеводов, что соответствует 400–500 ккал. Это особенно важно в первые месяцы лактации, когда объем лактации может достигать одного литра и более. Питание кормящей матери всегда должно обеспечивать:

• удовлетворение всех физиологических потребностей матери в энергии и основных пищевых веществах;
• дополнительное снабжение энергией и пищевыми веществами, необходимыми для продукции достаточного количества молока с высокой пищевой ценностью;
• предотвращение поступления с молоком матери в организм младенцев продуктов, содержащих различные вещества, способные вызвать раздражение слизистой пищеварительного тракта (эфирные масла, органические кислоты).

В соответствии с указанными принципами рационы кормящих женщин должны быть полноценными, разнообразными и так же, как рационы беременных женщин, включать все основные группы продуктов — мясо и мясопродукты; молоко и молочные продукты; хлеб, крупы, макаронные изделия; растительные масла; овощи, фрукты, соки; сахар и кондитерские изделия. Рекомендуемые нормы физиологической потребности в основных пищевых веществах и энергии для кормящих матерей и среднесуточный набор продуктов питания для кормящих матерей представлен в Приложении 4 к настоящему Приказу.

Оптимизация среднесуточных наборов продуктов питания по Приказу № 1851

Рекомендуемые суточные наборы пищевых продуктов являются основой для построения диетических рационов в ЛПУ. Они позволяют скорректировать химический состав и энергетическую ценность стандартных диет, введенных Приказом Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 № 316).

Однако накопленные в области лечебного питания данные свидетельствуют о том, что на фоне традиционного питания невозможно адекватно обеспечить потребность организма больного человека всеми необходимыми пищевыми и биологически активными компонентами пищи для поддержания его жизнедеятельности, даже при условии проведения комплексной терапии (письмо Минздравсоцразвития России от 11.07.2005 № 3237-ВС).

При построении лечебных рационов питания современная диетология сталкивается с дилеммой — необходимостью, с одной стороны, ограничения объема потребляемой пищи с целью достижения соответствия между калорийностью рациона питания и энерготратами организма, а с другой, значительного расширения ассортимента потребляемых продуктов для ликвидации существующего дефицита пищевых веществ в тех количествах, которые ему абсолютно необходимы при различных заболеваниях и патологических состояниях.

С учетом современных требований науки о питании и необходимости персонификации диетотерапии в приказе Департамента здравоохранения г. Москвы от 23.12.2011 № 1851 приводится оптимизированный среднесуточный набор продуктов питания на одного больного для шести стандартных диет (ОВД, ЩД, ВБД, ВБД (т), НБД, НКД). Необходимо подчеркнуть, что повышение пищевой ценности стандартных диет достигается не только за счет уточнения оптимального объема суточного потребления пищевых продуктов для больных, находящихся на стационарном лечении в ЛПУ, но и с использованием в диетах смесей белковых композитных сухих, предназначенных для диетического (лечебного и профилактического) питания взрослых и детей старше трех лет в качестве компонента для приготовления готовых блюд.

Новации приказа

Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 23.12.2011 № 1851 «О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания», в соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации», в работу медицинских учреждений введена единая номенклатура [стандартных диет] с учетом возрастных групп, в том числе и для организации лечебного питания детей, подростков и беременных женщин.

Нововведением является включениев Приложения к Приказу норм физиологической потребности женщин во втором и третьем триместре беременности, кормящих матерей,а также рекомендуемые среднесуточные наборы продуктов питания.

Смеси белковые композитные сухие обладают свойствами, подтвержденными общепризнанными результатами научных исследований, которые позволяют использовать их в качестве компонента для приготовления готовых блюд для диетического (лечебного и профилактического) питания в соответствии с установленными требованиями к организации лечебного питания. Они являются продуктом ежедневного потребления, содержат все необходимые пищевые вещества, в том числе белок высокой биологической ценности и усвояемости, не влияют на органолептические свойства и вкусовые качества готовых блюд, позволяют повысить пищевую плотность и биологическую ценность отдельного блюда или рациона в целом.

Подробная характеристика смесей белковых композитных сухих приведена в Национальном стандарте РФ ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие», разработанном Национальным фондом защиты потребителей при участии ФГБУ «НИИ питания» РАМН и Национальной ассоциации клинического питания.

Применение смесей белковых композитных сухих в ЛПУ регламентировано нормативно-методическими документами, утвержденными Минздравсоцразвития России:

• Приказом от 10.01.2006 № 2 «О внесении изменений в „Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях“, утвержденную приказом Минздрава России от 5.08.2003 № 330» (использование смесей белковых композитных сухих в составе пяти стандартных диет);
• Приказом от 26.03.2006 № 316 «О внесении изменений в приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 „О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации“» (использование смесей белковых композитных сухих в составе ВБД (т) для больных туберкулезом);
• Приказом от 4.06.2007 № 397 «О внесении изменений в Постановление Минтруда и социального развития Российской Федерации от 15.02.2002 № 12 „Об утверждении методических рекомендаций по организации питания в государственных (муниципальных) стационарных учреждениях социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов“».

В соответствии с этими нормативно-методическими документами регламентировано включение в среднесуточные наборы продуктов смесей белковых композитных сухих, что позволяет оптимизировать химический состав и энергетическую ценность стандартных диет с учетом особенностей патогенеза, клинического течения, стадии болезни, выраженности метаболических нарушений, факторов риска развития алиментарно-зависимых заболеваний. Смеси белковые композитные сухие рекомендуется использовать при приготовлении супов, блюд из круп и овощей, десертов и др.

В настоящем Приказе смеси белковые композитные сухие вводятся в стандартные диеты для взрослых и детей старше 4 лет, диеты для беременных и кормящих женщин с учетом норм их физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах (см. табл. 2).

Поэтапный план реализации основных положений приказа

Для внедрения настоящего Приказа в работу учреждений здравоохранения г. Москвы был определен поэтапный план реализации основных положений Приказа.

На первом этапе в течение июля-августа 2012 г. проведены обучающие семинары для врачей- диетологов, медицинских сестер диетических и заведующих производством по организации и внедрению Приказа в работу пищеблоков ЛПУ всех административных округов г. Москвы. Всего в работе семинаров приняли участие 227 специалистов, отвечающих за организацию лечебного питания, из 154 учреждений здравоохранения г. Москвы.

На втором этапе планируется внедрение в учреждения здравоохранения автоматизированных программ по организации лечебного питания взрослых и детей с введенными в программном продукте семидневными меню, картотекой блюд как базового стандарта с последующей доработкой данных документов применительно к каждому учреждению здравоохранения г. Москвы. Совершенствование организации лечебного питания и повышение его эффективности в комплексном лечении больных тесно связано с комплексной автоматизацией пищеблоков ЛПУ с использованием единого программного обеспечения для систематизации работы врача- диетолога, диетсестры и других специалистов, отвечающих за организацию лечебного питания. Использование автоматизированных программ по организации лечебного питания взрослых и детей позволяет формировать стандартные, специальные и индивидуальные диеты, а также осуществлять контроль продуктов на пищеблоке и вести медицинскую документацию в соответствии с нормативно-методическими документами, регламентирующими организацию лечебного питания в ЛПУ.

На третьем этапе будет осуществляться контроль за внедрением настоящего Приказа в работу учреждений здравоохранения г. Москвы. Департамент здравоохранения г. Москвы указывает, что до 1 января 2013 г. контроль за выполнением приказа будет осуществляться в соответствии и пропорционально существующему финансированию медицинского учреждения.

Таким образом, унификация требований к организации диетического (лечебного и профилактического) питания, стандартизации среднесуточных наборов продуктов питания и семидневного меню в медицинских организациях г. Москвы в соответствии с основными положения Приказа департамента здравоохранения от 23.12.2011 позволит руководителям медицинских учреждений обоснованно и эффективно расходовать финансовые средства, а также внедрить в работу учреждений здравоохранения вневедомственный контроль за расходованием средств, отпускаемых на лечебное питание, и повысить эффективность диетотерапии в комплексном лечении пациентов в учреждениях здравоохранения г. Москвы.

Таблица 2. Включение смесей белковых композитных сухихв стандартные диеты

* В соответствии с ГОСТ Р 53861-2010 при содержании белка 40 гв 100 г сухого продукта