Инфаркт миокарда. Клиническое наблюдение, диетотерапия

Консультацию проводит:

Анамнез жизни и заболевания

Больной в течение многих лет страдает артериальной гипертензией. В 2006 г. при обследовании был выявлен сахарный диабет 2-го типа. В 2009 г. перенес инфаркт миокарда.

Заключение по данным осмотра пациента

Жалобы: на загрудинные боли давящего характера при ходьбе на расстояние около 150 м, проходящие после приема «Пектрола» через 5–7 минут, частые головные боли, повышенную утомляемость, сухость во рту.

При осмотре обращает на себя внимание повышенная потливость, мышечная слабость, избыточная масса тела.

• Рост – 176 см,
• Вес – 90 кг,
• ОГ (объем груди) – 98 см.

Результаты лабораторного и инструментального обследования

Общий анализ крови: эритроциты – 3,6 х 1012, Hb – 112 г/л, тромбоциты – 121 х 109, лейкоциты – 7,0 х 109, нейтрофилы – п-1, сег-53, лимф-42, мон-4, СОЭ – 2 мм/час.

АЛТ – 17, АСТ – 12, глюкоза – 6,0 ммоль/л, мочевина – 8 ммоль/л, триглицериды – 3,46 ммоль/л, холестерин – 6,6 ммоль/л.

Заключение: имеет место повышение уровня триглицеридов и холестерина.

Клинико-статистическая группа

Стенокардия напряжения 3-го функционального класса. Перенесенный инфаркт миокарда в 2009 г. Атеросклероз аорты, мозговых артерий. Артериальная гипертензия 3-й ст., 4-й риск. Дислипидемия. Ангиосклероз сетчатки обоих глаз.

Фон: сахарный диабет 2-го типа (инсулиннезависимый), среднетяжелая форма. Ожирение 1-й ст.

Оценка состояния питания

Расчет индекса массы тела (ИМТ – отношение массы тела [кг] к величине роста [м] пациента, возведенной в квадрат):

• Идеальный вес для данного пациента – 86 кг.
• ИМТ у пациента – 29,0.
• ИМТ соответствует ожирению 1-й степени.

Стандарт назначения лечебных рационов при нарушении пищевого статуса

Документ применяется в соответствии с Методическими рекомендациями «Стандарты организации лечебного питания» (Письмо министерства здравоохранения и ТФОМС Саратовской области от 19 июля 2010 г. № 1103-17/3146, № 4529).

Клиническая ситуация

У больного имеется стенокардия, сахарный диабет 2-го типа с ожирением, нарушение липидного обмена.

Характеристика рекомендуемой диеты

Учитывая нормальный уровень глюкозы крови, отсутствие глюкозурии и кетоацидоза, можно назначить вариант низкокалорийной диеты с целью создания условий, способствующих нормализации углеводного и липидного обмена, нормализации веса.

Лечебное питание пациента формируется на основе диеты с пониженной калорийностью. Энергоценность рациона ограничивается за счет углеводов и жиров. Диета назначается на 2–4 недели под контролем глюкозы крови и при отсутствии глюкозурии.

Рекомендованный химический состав: белки – 70–80 г, в т. ч. животные 40 г; жиры общие – 60–70 г, в т. ч. растительные 25 г; углеводы общие – 130–150 г, пищевые волокна – 25 г. Энергетическая ценность около 1500–1550 ккал.

Необходимо ограничить: азотистые экстрактивные вещества, поваренную соль (4–6 г/день), животные жиры.

Исключить: сахар, варенье, кондитерские изделия и другие продукты, содержащие много сахара. Исключить продукты, содержащие насыщенные животные жиры (свинину, баранину, гусей, уток), и продукты,богатые холестерином (мозги, печень, сердце, яичные желтки).

Свободная жидкость – 1,5 л. Ритм питания дробный – 4–6 раз в день.

Рекомендации по технологии приготовления: блюда готовятся в отварном виде, на пару или в запеченном виде. Температура горячих блюд – не более 60–65 °С, холодных блюд – не ниже 15 °С.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд

• Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб преимущественно из ржаной муки или отрубной 200–300 г в день.
• Супы. Преимущественно на овощном отваре. На слабом мясном или рыбном бульоне с овощами – 1–2 раза в неделю.
• Блюда из мяса, птицы и рыбы. Говядина, курица, индейка, кролик. Преимущественно нежирные сорта рыбы (треска, щука, судак) в отварном виде.
• Блюда и гарниры из овощей и лиственной зелени. Капуста белокочанная, цветная, салат, редис, огурцы, помидоры, кабачки. Картофель, свекла, морковь – не более 200 г в день. В сутки – 800–900 г овощей в сыром, вареном, печеном виде.
• Блюда и гарниры из круп, бобовых, макаронных изделий в ограниченном количестве. Исключаются манная и рисовая крупы. Крупы (желательно гречневая и овсяная) не более 50 г в день.
• Молоко и молочные продукты: молоко, кефир, творог в натуральном виде и в виде пудингов, запеканок или сырников. Сметана, сыр, сливки – в ограниченном количестве.
• Закуски: салаты, винегреты, сыр, заливное мясо, рыба.
• Блюда из яиц. Цельные яйца (не более 3–4 шт. в неделю) всмятку, в виде омлетов, а также для добавления в другие блюда.
• Кислые и кисло-сладкие сорта фруктов и ягод (яблоки антоновские, лимоны, апельсины, красная смородина, клюква) до 200 г в сыром виде, в виде компотов на ксилите.
• Напитки: чай, чай с молоком, кофейный напиток, кофейный напиток с молоком, соки из кислых и кисло-сладких сортов фруктов и ягод, компоты, отвары черной смородины и шиповника без сахара.
• Жиры: только растительное и сливочное масло.
• Специализированные продукты питания: смеси белковые композитные сухие для коррекции диетических блюд (каш, творога, сырников, запеканок) не менее 25–30 г смеси (в соответствии с ГОСТ Р 53861-2010 при содержании белка 40 г в 100 г сухого продукта).

 Примерное меню

• 1-й завтрак: творог нежирный с молоком; каша гречневая рассыпчатая, чай.
• 2-й завтрак: отвар шиповника.
• Обед: щи из свежей капусты вегетарианские с растительным маслом, отварное мясо, тушеная морковь, желе фруктовое с сахарозаменителем.
• Полдник: яблоко свежее.
• Ужин: рыба отварная, капустный шницель, чай.
• На ночь: кефир.

Для повышения пищевой ценности пищевого рациона и приведения его химического состава в соответствие потребностям больного рекомендован ежедневный прием смесей белковых композитных сухих в объеме 16 г (по белку).

Рекомендации:

1. Контрольный осмотр диетолога через 1 месяц.

2. Провести предварительное обследование:

• ЭКГ;
• измерение артериального давления;
• контроль уровня холестерина, триглицеридов и глюкозы крови, повторное измерение динамики ИМТ.

После осмотра пациента и анализа данных обследования необходимо провести коррекцию диеты.

При инфаркте миокарда показаны диетические (лечебные) пищевые продукты:

• с повышенным содержанием липотропных веществ (метионина, витамина В6, В12, холина, лецитина);
• с модификацией белкового компонента (смесь белковая композитная сухая);
• с повышенным содержанием полиненасыщенных жирных кислот;
• с повышенным содержанием пищевых волокон;
• содержащие пробиотики и пребиотики;
• с повышенным содержанием минеральных веществ и витаминов.

Низкокалорийная стандартная диета

Диета с умеренным ограничением энергетической ценности, преимущественно за счет животных жиров и углеводов. Исключаются простые сахара, ограничиваются животные жиры, поваренная соль (3–5 г в день).

В диету вводятся продукты, богатые йодом (морепродукты, морская капуста, морская рыба), растительные жиры, пищевые волокна (сырые овощи, фрукты, пищевые отруби). Ограничивается жидкость.

Пища готовится в отварном виде или на пару.

Режим питания дробный – 4–6 раз в день.

Энергетическая ценность рациона должна распределяться следующим образом:

• завтрак – 20 %,
• обед – 30 %,
• полдник – 10 %,
• ужин – 20 %,
• на ночь – 10 %.

Диета должна содержать повышенное количество витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, а также клетчатки.

Для улучшения функции печени в диету необходимо ввести продукты, содержащие липотропные факторы (творог, овсяную крупу).