Вопрос – ответ

Оглавление:

Вопросы, заданные нашими читателями, злободневны, и ответы на них могли бы быть полезны не только их авторам, но и всем нашим читателям. Именно поэтому редсоветом журнала принято решение открыть новую рубрику «Вопрос – ответ», в которой будут размещаться наиболее интересные вопросы читателей с ответами специалистов в области диетологии, организации здравоохранения и медицинского права. В этом номере врачам-диетологам подскажет правильные решения в возникших проблемных ситуациях д. м. н., профессор кафедры организации здравоохранения, общественного здоровья с курсом медицинского права СГМУ им. В. И. Разумовского, вице-президент Национальной ассоциации клинического питания Т. Ю. Гроздова.

До какого возраста ребенка матери (лица по уходу) должны стоять на питании (бесплатно) в детских стационарах? Какие нормы питания должны применяться?

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» статьей 51 «Права семьи в сфере охраны здоровья», пунктом 3 «одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка. При совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста – при наличии медицинских показаний плата за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается».

Нормы питания применяются согласно приказу Минздрава РФ от 05.08.2003 № 330 (ред. от 26.04.2006) «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» в соответствии со стандартным вариантом диеты. На Совете по лечебному питанию необходимо утвердить вид применяемой диеты.

Почему в системе ОМС в тариф койко-дня стационарной помощи не входит стоимость питания лиц, осуществляющих уход за ребенком в стационаре?

Расчет тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС проводится в соответствии с приказом Минздрав-соцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н (ред. от 09.09.2011) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (зарегистрировано в Минюсте РФ 03.03.2011 № 19998), разделом XI «Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В постановлении Правительства РФ от 21.10.2011 № 856 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 г.» тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, включают расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организацию питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации).

В соответствии со статьей 51 Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при формировании генерального тарифного соглашения в субъекте Федерации должен быть предусмотрен тариф оказания медицинской помощи детям в возрасте до четырех лет или детям по медицинским показаниям, находящимся совместно с матерями (одним из родителей, иным членом семьи или иным законным представителем), включающий дополнительный расчет на питание данного лица. Ранее оплата на обеспечение питания матери проводилась из соответствующих бюджетов (муниципального или государственного в зависимости от подчиненности медицинского учреждения). В настоящее время данный вид доплат также может существовать по решению исполнительной власти субъекта Федерации.

Какой размер (тариф) стоимости амбулаторной медицинской консультативной услуги врача-диетолога и сколько времени отводится на прием одного пациента?

Размер стоимости амбулаторной медицинской консультативной услуги врача-диетолога утверждается генеральным тарифным соглашением на уровне субъекта Федерации.

Для расчета стоимости можно воспользоваться приказом ФФОМС от 12.10.1995 № 72 «О методических рекомендациях по расчету тарифов на оказание амбулаторно-поликлинической помощи» и материалами, размещенными на сайте журнала «Практическая диетология» www.praktik-dietolog.ru в разделе «Полезные материалы».

Время приема пациента не регламентировано федеральными нормативными документами, поэтому его можно рассчитать и установить на уровне субъекта Федерации.

В стационаре организуются пять коек для реабилитационного лечения детей от 1 до 3 лет. Имеются ли стандарты лечения, лечебного питания относительно таких детей?

В настоящее время нет стандартов медицинской помощи по восстановительному (реабилитационному) лечению, разработанных и утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России. Для проведения внутриведомственной экспертизы качества в лечебном учреждении могут быть разработаны протоколы ведения пациентов с указанием объема диагностических и лечебных услуг. Данные протоколы могут быть также разработаны на уровне субъекта Федерации и рекомендованы для работы, в том числе и экспертного контроля, до выпуска Минздравсоцразвития России утвержденных стандартов медицинской помощи по восстановительному (реабилитационному) лечению.

В случае, если койки открыты в лечебно-профилактических больничных учреждениях (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 07.10.2005 № 627 [ред. от 19.11.2008] «Об утверждении Единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения». Зарегистрировано в Минюсте РФ 12.10.2005 № 707), организация лечебно-профилактического питания проводится в соответствии с приказом Минздрава РФ от 05.08.2003 № 330 (ред. от 26.04.2006) «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Среднесуточный набор используется в соответствии с Приказом Минздрава СССР от 10.03.1986 № 333 «Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)».

Если койки открыты в санаторно-курортном учреждении, то организация лечебно-профилактического питания проводится также в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 05.08.2003 № 330 (ред. от 26.04.2006) «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».

Может ли считаться нецелевым расходованием средств ОМС приобретение медицинским учреждением смесей белковых композитных сухих (СБКС) для лечебного питания?

Закупка СБКС для лечебного питания осуществляется в соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации РФ, утвержденными Приказом Министерства финансов РФ от 21 декабря 2005 г. № 152н по статье 340 экономической классификации расходов бюджетов РФ «Увеличение стоимости материальных запасов» с отнесением специализированных смесей для лечебного питания к разделу «Продукты питания (оплата продовольствия), в том числе продовольственные пайки военнослужащим и приравненным к ним лицам». Закупка СБКС для лечебного питания в медицинском учреждении производится из средств обязательного медицинского страхования, бюджетных средств и/или иных источников финансирования. Приобретение смесей белковых композитных сухих не может считаться нецелевым расходованием средств, так как они являются специализированными продуктами питания.

В связи с многочисленными вопросами, поступающими в адрес редакции журнала «Практическая диетология» от руководителей учреждений здравоохранения и врачей-диетологов, более подробная информация об использовании средств из различных источников финансирования, в том числе из средств ОМС на закупки СБКС, будет представлена в следующем номере журнала.

В старом СанПиН 5179- 90 от 1990 г. написано, что плата за снятие пробы с членов бракеражной комиссии не взимается. В новом издании об этом не сказано, на какие документы теперь можно ссылаться?

В настоящее время отсутствуют нормативные документы, определяющие вопрос об источнике финансирования проб готовой продукции при проведении работы бракеражной комиссии на федеральном уровне. Однако взимание платы с членов бракеражной комиссии незаконно, так как снятие пробы является их функциональными обязанностями.

Это означает, что «пустоту» в законодательстве можно заполнить актами на уровне субъекта Федерации (территориального Роспотребнадзора) или конкретного медицинского учреждения. При отсутствии на уровне субъекта Федерации разъяснений по данному вопросу можно рекомендовать на Совете по лечебному питанию медицинского учреждения определить объем взятия пробы по видам готовых блюд, утвердить приказом руководителя и подготовить разъяснения для бухгалтерии (для внесения дополнений в учетную политику учреждения).

Сотрудники Роспотребнадзора с 2009 г. начали требовать суточные пробы со всех диетстолов, согласно СанПиН 2.1.3.1375-03 пп. 12.12: «В целях контроля за доброкачественностью и безопасностью приготовленной пищи на пищеблоках лечебных учреждений отбирается суточная проба от каждой партии приготовленных блюд». Например, в приказе МЗ РФ от 05.08.2003 № 330 не говорится, что суточные пробы необходимо отбирать от каждого лечебного стола. В документе указано, что «суточные пробы готовой пищи оставляются ежедневно в размере одной порции или 100–150 г каждого блюда, помещаются в чистую прокипяченную в течение 15 минут маркированную посуду с крышкой, которые хранятся в отдельном холодильнике в течение суток». Раньше мы оставляли пробы только с 15-го стола. Особенность детских больниц состоит в том, что у них очень много диетстолов. Так, в нашем медучреждении до 11–15 и их разновидности – протертые столы. На многих столах по 1 человеку (7, 9, 5п), на гипоаллергенных по 3–4 человека, а на других по 15–20 человек, а перед каникулами бывает по всей больнице только 65–80 больных. Если оставлять со всех столов пробы, то это будет очень затратное занятие: 11– 12 столов — 70-80 руб. ≈ 900–1000 руб., которые необходимо выделять каждый день только на суточные пробы (по сути, выброшенные «в помои»). В свое время мы списывали 2 порции (дежурный врач + суточные пробы стола № 15 по меню, но КРУ МЗ по РМЭ запретил списывать через меню), ссылаясь на то, что нет официальных документов.

Скажите, пожалуйста, по какому счету необходимо списывать суточные пробы?

Действующим документом по правилам отбора суточных проб является Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 „Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность“» (вместе с СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы…») (зарегистрировано в Минюсте РФ 09.08.2010 № 18 094). В целях контроля над доброкачественностью и безопасностью приготовленной пищи на пищеблоках учреждения отбирается суточная проба от каждой партии приготовленных блюд (пункт 14.14), а не от каждого лечебного стола.

В СанПиН 2.1.3.2630-10 указывается на то, что отбор суточной пробы проводит медицинский работник (или повар под его руководством) в специально выделенные обеззараженные и промаркированные стеклянные емкости с плотно закрывающимися крышками – отдельно каждое блюдо или кулинарное изделие. Холодные закуски, первые блюда, гарниры и напитки (третьи блюда) отбирают в количестве не менее 100 г. Порционные вторые блюда, биточки, котлеты, сырники, оладьи, колбаса, бутерброды оставляют поштучно, целиком (в объеме одной порции). Данный документ является основанием для представления комиссии КРУ данных по возможному перерасходованию продуктов питания.

В качестве рекомендации можно дать следующие пояснения: все виды рационов, которые применялись ранее в диетах по Певзднеру, в современной диетологии рекомендовано разделить на стандартные диеты (шесть диет) и специализированные диеты. Имеет смысл еще раз пересмотреть рационы и, возможно, уменьшить их количество, пересмотреть картотеку блюд. Так, например, в ведущих европейских клиниках имеет место от 3 до 4 диет.

Необходимо отметить, что наличие проб с каждого блюда является основанием к защите персонала пищеблока в случае возникновения внутрибольничной инфекции в больнице.

Каким документом определены отклонения массы одного блюда (изделия) от нормы на ± 3 %?

Ссылка на допустимый диапазон отклонения массы одного блюда указана в документе «Методические указания по лабораторному контролю качества продукции общественного питания» (одобрены Минздравом СССР 23.10.1991 № 122-5/72, рекомендованы Минторгом СССР от 11.11.1991 № 1-40/3805).

Раздел 1.2 «Определение средней массы и выхода отдельных частей полуфабрикатов, блюд и кулинарных изделий».

Средняя масса блюд, отобранных на раздаче, определяется путем раздельного взвешивания трех порций с последующим суммированием и делением на 3. Отклонение средней массы блюд и кулинарных изделий от установленной нормы выхода по рецептуре не допускается. Масса одного блюда (изделия) может отклоняться от нормы не более чем на ± 3 %.

Должны ли быть включенными диетврач, диетсестры в список специалистов, участвующих в реализации мероприятий по внедрению стандартов стационарной медицинской помощи в рамках Программы модернизации здравоохранения? Какой должна быть денежная выплата стимулирующего характера для диетврача, диетсестры?

Данное решение о включении медицинских работников в списки специалистов, получающих доплаты по реализации мероприятий по внедрению стандартов стационарной медицинской помощи в рамках Программы модернизации здравоохранения, принимается на уровне субъекта Федерации локальными региональными актами. Распределение средств (объем доплат) проводится в соответствии с положением о премировании сотрудника конкретного лечебного учреждения.

Обязан ли диетврач заниматься подготовкой материалов для проведения тендеров и аукционов? Должна ли эта работа дополнительно оплачиваться?

В приказе Минздрава РФ от 05.08.2003 № 330 (ред. от 26.04.2006) «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» в Приложении № 1 «Положение об организации деятельности врача-диетолога» в обязанности врача-диетолога данный раздел работы не входит. Если в обязанности работника дополнительно введен такой раздел, как «Подготовка материалов для проведения тендеров и аукционов», то он должен быть оговорен в трудовом договоре с работодателем.

При осуществлении процедуры торгов техническое задание составляется таким образом, что основным критерием является цена, а не характеристики и качество продуктов питания. Выигрывает продукт с самой дешевой ценой и низким качеством. Есть ли информация по правоприменительной практике по этому вопросу и разъяснения?

Расширенный ответ на этот вопрос в виде статьи будет представлен в следующем номере журнала «Практическая диетология».

Данный вопрос достаточно серьезный и требует рассмотрения с точки зрения антимонопольного законодательства. В то же время важным остается соблюдение федерального законодательства по безопасности и качеству продуктов питания. При формировании технического задания на закупку продуктов питания специалисты обязательно должны учитывать требования Федерального закона от 02.01.2000 № 29- ФЗ (ред. от 19.07.2011) «О качестве и безопасности пищевых продуктов», в частности Статьи 18 «Требования к обеспечению качества и безопасности пищевых продуктов при их расфасовке, упаковке и маркировке»:

1. Пищевые продукты должны быть расфасованы и упакованы такими способами, которые позволяют обеспечить сохранение качества и безопасность при их хранении, перевозках и реализации.

2. Индивидуальные предприниматели и юридические лица, осуществляющие расфасовку и упаковку пищевых продуктов, обязаны соблюдать требования нормативных документов к расфасовке и упаковке пищевых продуктов, их маркировке, а также к используемым для упаковки и маркировки пищевых продуктов материалам.

3. На этикетках или ярлыках либо листках-вкладышах упакованных пищевых продуктов кроме информации, состав которой определяется законодательством Российской Федерации о защите прав потребителей, с учетом видов пищевых продуктов должна быть указана следующая информация на русском языке:

• о пищевой ценности (калорийности, содержании белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов);
• о назначении и об условиях применения (в отношении продуктов детского питания, продуктов диетического питания и биологически активных добавок);
• о способах и об условиях изготовления готовых блюд (в отношении концентратов и полуфабрикатов пищевых продуктов);
• об условиях хранения (в отношении пищевых продуктов, для которых установлены требования к условиям их хранения);
• о дате изготовления и дате упаковки пищевых продуктов.

В соответствии со Статьей 3 «Оборотоспособность пищевых продуктов, материалов и изделий» в медицинском учреждении могут быть закуплены только пищевые продукты, соответствующие требованиям нормативных документов и прошедшие государственную регистрацию в порядке, установленном настоящим Федеральным законом. Не могут находиться в обороте пищевые продукты:

• которые не соответствуют требованиям нормативных документов;
• имеют явные признаки недоброкачественности, не вызывающие сомнений у представителей органов, осуществляющих государственный надзор в области обеспечения качества и безопасности пищевых продуктов при проверке таких продуктов, материалов и изделий;
• не соответствуют представленной информации и в отношении которых имеются обоснованные подозрения об их фальсификации;
• не имеют установленных сроков годности (для пищевых продуктов, материалов и изделий, в отношении которых установление сроков годности является обязательным) или сроки годности которых истекли;
• не имеют маркировки, содержащей сведения, предусмотренные законом или нормативными документами, либо в отношении которых не имеется такой информации.

Такие пищевые продукты, материалы и изделия признаются некачественными и опасными и не подлежат реализации, утилизируются или уничтожаются. В соответствии с действующим законодательством такие продукты питания не должны приниматься у поставщиков.

Предназначенные для реализации на пищеблоке учреждения пищевые продукты должны удовлетворять физиологические потребности человека в необходимых веществах и энергии, соответствовать обязательным требованиям нормативных документов к допустимому содержанию химических (в том числе радио активных), биологических веществ и их соединений, микроорганизмов и других биологических организмов, представляющих опасность для здоровья нынешнего и будущих поколений (Статья 15 «Требования к обеспечению качества и безопасности пищевых продуктов»). В стационарах педиатрического профиля необходимо обратить внимание на пищевую ценность продуктов детского питания. Они должны соответствовать функциональному состоянию организма ребенка с учетом его возраста и быть безопасными для здоровья ребенка.

Продукты диетического питания должны иметь свойства, позволяющие использовать такие продукты для лечебного и профилактического питания человека в соответствии с установленными федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения требованиями к организации диетического питания, и быть безопасными для здоровья человека (Статья 15).

За нарушение настоящего Федерального закона юридические лица несут административную, уголовную и гражданско-правовую ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Как проводится расчет ставок диетсестер в медицинских учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь?

На основании Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.02.1995 № 27 «О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь». Приложение № 3.

Раздел 2 «Средний медицинский персонал».

Пункт 2.9. Должности диетсестер устанавливаются из расчета 1 должность на 400 коек, но не более 3 должностей на больницу.

Как проводится расчет ставок врачей-диетологов в медицинских учреждениях?

См. Приказ Минздрава СССР от 26.09.1978 № 900 (ред. от 23.12.1986) «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь центральных районных и районных больниц сельских районов, центральных районных поликлиник сельских районов, городских больниц и поликлиник (амбулаторий) городов и поселков городского типа с населением до 25 тыс. человек, участковых больниц, амбулаторий в сельской местности и фельдшерско-акушерских пунктов». Приложение № 1.

16. Должности врачей-диетологов устанавливаются при наличии:

1. 300–500 коек – 0,5 должности;
2. свыше 500 коек – 1 должность.

Как выбрать правильную методику проведения опроса пациентов по изучению удовлетворенности пациентов лечебно-профилактическим питанием в медицинских учреждениях?

Эффективным инструментом для изучения удовлетворенности лечебно-профилактическим питанием являются формализованные опросы, проводимые методом опроса (анкетирования). В то же время данный инструмент может стать одним из методов контроля качества предоставленной медицинской услуги.

Основными задачами опроса (анкетирования) при анализе удовлетворенности пациентов лечебно-профилактическим питанием являются:

• мониторинг качества питания в медицинском учреждении;
• определение уровня удовлетворенности питанием пациентов;
• оценка пациентами качества питания;
• оценка питания конкретным пациентом.

Методология проведения опроса заключается в том, что он может проводиться либо в виде анкетирования с использованием «открытых вопросов», определяемых специалистами по организации питания в стационаре, либо как получение ответов пациентов в свободной форме или как выбор одного из множества предоставленных вариантов ответа (см. табл. № 1).

Достаточно сложно самостоятельно разработать методологию, поэтому мы рекомендуем метод опросов, используемый в системе обязательного медицинского страхования. В его основу положена система обработки данных с переводом ответов пациентов, варианты которых определены заранее. Пациент самостоятельно читает варианты ответов предлагаемой анкеты, из которых выбирает тот, который соответствует его позиции.

Методика проведения социологических опросов представлена в методических рекомендациях «Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» (приказ ФОМС от 29.05.2009 № 118).

При использовании анкет, разработанных в системе ОМС, используется только один критерий: удовлетворенность питанием, получаемым в стационаре. Для его оценки используется 5-уровневая шкала с балльной оценкой выбранного варианта ответа (см. табл. № 1).

Коэффициент удовлетворенности пациента в таком случае предлагается рассчитывать как средний балл, выставленный всеми опрошенными пациентами по всем случаям анкетирования:

Кудовл.=    (0,25 х N0,25 + 0,5 х N0,5 + 0,75 х N0,75 + N1,0)

                       __________________________________

                                          N0

где 0,25; 0,5; 0,75; 1,0 – баллы по результатам анкетирования пациентов;

N0,25, N0,5, N0,75, N1,0 – количество случаев анкетирования, получивших данный балл по результатам опроса респондентов;

N6 – общее число случаев анкетирования, включая нулевые оценки.

Результаты опроса (анкетирования) используются для мониторинга качества питания, удовлетворенности пациентов питанием в медицинском учреждении. При выявлении низкого уровня удовлетворенности питанием необходимо провести более тщательный анализ причин снижения коэффициента удовлетворенности путем анализа работы пищеблока, качества готовой продукции, качественной характеристики стандартных, специализированных и индивидуальных диет. Также провести анализ низкого уровня удовлетворенности пациентов в зависимости от выбранной группы пациентов, среди которых проводился опрос.

Результаты опроса (анкетирования) могут быть использованы в целях оптимизации организации лечебно-профилактического питания в учреждении, а также индивидуальной коррекции питания конкретного пациента в случае, если анкетирование проводится не анонимно. Анонимность анкетирования важна при анализе общей ситуации в медицинском учреждении или конкретном отделении, когда пациент может высказать своем мнение независимо.

Применение результатов опроса можно использовать при организации мониторинга качества организации лечебно-профилактического питания как на уровне медицинского учреждения, так и субъекта Федерации. Мониторинг представляет собой периодический процесс сбора информации с целью определения того, насколько эффективно реализуются ведомственные приказы в сфере лечебного питания. Он может проводиться регулярно, например ежемесячно, ежеквартально или ежегодно. Это позволит на уровне управляющего органа (руководителя учреждения, главного внештатного диетолога субъекта Федерации, руководителя системы здравоохранения субъекта Федерации) совершенствовать процесс планирования лечебного питания и своевременной коррекции выявляемых нарушений, т. е. снижения коэффициента удовлетворенности питанием в каждом конкретном учреждении (отделении).

При передаче лечебного питания на аутсорсинг какие законодательные права есть у администрации больницы в отношении контроля лечебного питания?

Действующие нормативные документы в области организации лечебно-профилактического питания в медицинских учреждениях указывают на полную административную ответственность руководителя учреждения за все этапы проведения лечебного питания и определены в следующих документах:

• Приказ Минздрава РФ от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 7 октября 2005 г., 10 января, 26 апреля 2006 г.).
• Приказ Минздрава СССР от 5 мая 1983 г. № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР» (с изменениями от 17 мая 1984 г., 30 декабря 1987 г.).

Введение системы аутсорсинга в работу медицинского учреждения определяет исполнителей услуги, а не ответственность за выполнение ее в соответствии с имеющимся законодательством.

В случае создания чрезвычайной ситуации, такой как массовое пищевое отравление или внутрибольничная инфекция, полная ответственность за ее последствия возлагаются на руководителя медицинского учреждения. Единственный документ, на основании которого возможно привлечь аутсорсера к ответственности (административной, уголовной), является договор, заключенный между ним и медицинской организацией, в котором должны быть прописаны все возможные риски и ответственности. Но, несмотря на наличие полностью оформленного договора, ответственность ложится на руководителя медицинского учреждения как ответственного за работу всего учреждения независимо от того, кому в исполнение отданы услуги (договоры со сторонними организациями, аутсорсинг, договоры на выполнение других услуг).

Именно поэтому аутсорсинг питания является достаточно сложной технологией и при решении его реализации необходимо предусмотреть все риски и организовать систему контроля (в данной ситуации вневедомственного) с наложением штрафных санкций и т. д.

По опыту других территорий есть несколько вариантов закрепления контроля:

1. Иметь положение о вневедомственном контроле, утвержденное обоими руководителями.
2. При определении условий аутсорсинга выделить лиц от медучреждения (врача-диетолога и медицинскую сестру диетологическую), ответственных за прием услуги аутсорсера, контроль за проведением приготовления пищи и работой пищевого склада.
3. Определить приказом по субъекту Федерации (министерству) ответственность руководителей медучреждений за работу организаций аутсорсеров.
4. Провести мониторинг выполнения нормативной базы лечебного питания со стороны министерства (департамента) здравоохранения области.
5. Определить график плановых проверок работы организаций аутсорсеров и при выявлении нарушений проводить внеплановые проверки.

Но все перечисленные варианты закрепления контроля должны быть прописаны в договоре с аутсорсером или в дополнительных соглашениях, нормативно-правовых актах на территории субъекта Федерации.