Пилотный проект Департамента здравоохранения города Москвы

Х. Х. Шарафетдинов, д. м. н., главный специалист-диетолог Департамента здравоохранения г. Москвы

Для усовершенствования организации лечебного питания в медицинских учреждениях г. Москвы необходимо реализовать пилотный проект по разработке норм нового законодательства об обязательном медицинском страховании.

О проекте

Основной целью системных преобразований в здравоохранении является обеспечение доступности и повышение качества медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, качество и объемы которых соответствуют потребностям населения и современному уровню развития медицинской науки. Для достижения этой цели необходимо решение следующих задач:

• создание единой системы стандартизации медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения;
• оптимизация оказания медицинской помощи с применением современных медицинских технологий, включая применение лекарственных средств нового поколения и современных технологий лечебного питания, способствующих интенсификации лечебного процесса с достижением клинических результатов при сокращении сроков лечения;
• разработка и внедрение в медицинских организациях, участвующих в пилотном проекте, актуализированных стандартов стационарной медицинской помощи по наиболее часто встречающимся и социально значимым заболеваниям в структуре заболеваемости населения г. Москвы;
• проведение мероприятий по переходу на преимущественно одноканальное финансирование оказания медицинской помощи в соответствии с приказом Департамента здравоохранения г. Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования от 13.12.2010 г. № 212/185 «О подготовке учреждений здравоохранения к введению с 2012 г. в г. Москве одноканального финансирования».

Решение этих задач легло в основу пилотного проекта по разработке норм нового законодательства об обязательном медицинском страховании (ОМС) и программы модернизации здравоохранения г. Москвы, направленной на повышение качества услуг в сфере здравоохранения.

В пилотный проект включены 12 лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) г. Москвы, в том числе две детские больницы. Все эти учреждения с высокой степенью оснащенности, кадровым потенциалом, эффективным менеджментом.

По стандарту

По итогам реализации пилотного проекта в учреждения здравоохранения г. Москвы будут направлены актуализированные медицинские стандарты с ориентацией стационарных медицинских учреждений на конечный результат с поэтапным переходом на преимущественно одноканальное финансирование через ОМС.

Важной составной частью медико-экономических стандартов являются стандарты лечебного питания, разрабатываемые в соответствии с нормативно-методическими документами МЗСР РФ. В настоящее время разработано более 50 стандартов лечебного питания при различных заболеваниях и патологических состояниях, определяющих оптимальную сбалансированность диетических рационов по количеству и качественному составу макро- и микронутриентов, калорийности.

Индивидуализация питания

Как известно, до 2003 г. лечебное питание в ЛПУ РФ строилось по нозологическому принципу в виде диетических рационов, разработанных применительно к каждому конкретному заболеванию и обозначавшихся номерами от 1 до 15. Номерная система диет, разработанная М. И. Певзнером, включала 15 основных рационов и многочисленные их модификации в зависимости от особенностей течения того или другого заболевания. В общей сложности было разработано более 60 вариантов диетических столов. В практической диетотерапии, при всем разнообразии нозологий, в основном применялись пять вариантов диет — 1, 5, 7, 9 и 15. Номерная система была удобной для организации группового, а не индивидуализированного (персонифицированного) питания.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 330 от 05.08.2003 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 07.10.2005, 10.01. и 26.04.2006) введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), которая строится по принципу адаптации химического состава и энергетической ценности диеты к индивидуальным клинико-патогенетическим особенностям болезни и объединяет ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты № 1–15). Стандартные диеты различаются по количественному и качественному составу основных пищевых веществ, микронутриентов, энергетической ценности, технологии приготовления диетических блюд, среднесуточному набору продуктов и включают шесть вариантов стандартных диет: основной вариант диеты (ОВД), вариант диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета, ЩД), вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета, ВБД), второй вариант высокобелковой диеты для больных туберкулезом (ВБД т), вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета, НБД), вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета, НКД). Они назначаются при различных заболеваниях в зависимости от их стадии, степени тяжести или наличия осложнений со стороны органов и систем.

Стандартные диеты формируются с учетом «Норм физиологических потребностей организма в пищевых веществах и энергии для различных групп населения Российской Федерации», утвержденных Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации, академиком РАМН Г. Г. Онищенко 18 декабря 2009 г.

Оптимизация белкового состава

Накопленные в области лечебного питания данные свидетельствуют о том, что на фоне традиционного питания невозможно оптимально обеспечить потребность организма больного человека всеми необходимыми пищевыми и биологически активными компонентами пищи для поддержания его жизнедеятельности. С позиций современной диетологии наиболее доступным и эффективным способом оптимизации белкового состава стандартных диет является использование в диетах смесей белковых композитных сухих, предназначенных для диетического (лечебного и профилактического) питания взрослых и детей старше трех лет в качестве компонента для приготовления готовых блюд. Смеси белковые композитные сухие не влияют на органолептические свойства и вкусовые качества готовых блюд, позволяют повысить пищевую плотность и биологическую ценность диетических блюд, обеспечивают адекватное поступление в организм не только белка, незаменимых и заменимых аминокислот, но и минеральных веществ, микроэлементов, водо- и жирорастворимых витаминов.

Смеси белковые композитные сухие отвечают требованиям Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие».

Применение смесей белковых композитных сухих в ЛПУ регламентировано:

• приказом МЗСР РФ от 10.01.2006 № 2 «О внесении изменений в „Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях“, утвержденную приказом МЗРФ от 5 августа 2003 г. № 330» (использование смесей белковых композитных сухих в составе пяти стандартных диет);
• приказом МЗСР РФ от 26.04.2006 № 316 «О внесении изменений в приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 „О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации“» (использование смесей белковых композитных сухих в составе высокобелковой диеты (т) для больных туберкулезом);
• «Методическими рекомендациями по организации питания в учреждениях (отделениях) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов», утвержденными постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 15 февраля 2002 № 12; приказом № 397 от 04.06.2007 «О внесении изменений в постановление Минтруда и социального развития Российской Федерации от 15.02.2002 № 12 «Об утверждении методических рекомендаций по организации питания в государственных (муниципальных) стационарных учреждениях социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов».

Исполнение без замедления

Для оказания организационной и методической помощи в ЛПУ Департамента здравоохранения г. Москвы проведены проверки организации лечебного питания с целью выявления нарушений в реализации приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330.

Основными показателями качества организации лечебного питания в ЛПУ являются данные о выполнении среднесуточных наборов продуктов по всем основным вариантам стандартных диет, применяемых в ЛПУ, семидневное меню для основных вариантов стандартных диет, наличие картотеки блюд диетического питания, утвержденной на Совете по лечебному питанию, правильное ведение медицинской документации, оснащенность пищеблоков, укомплектованность штатов должностных лиц, отвечающих за организацию лечебного питания, объем финансирования по статье № 340 (БК РФ), сведения по расходу финансовых средств ОМС на продукты питания и др. Вся необходимая информация по разработке норм нового законодательства об ОМС уже предоставлена учреждениями, участвующими в пилотном проекте.

В рамках реализации пилотного проекта на базе Морозовской детской городской клинической больницы в настоящее время осуществляются мероприятия по оптимизации питания детей с использованием современных технологий лечебного питания, включающих разработку карточек-раскладок, семидневных меню для детей разных возрастных групп (4–6 лет, 7–10 лет, 11–17 лет) с включением смесей белковых композитных сухих в количестве 8–20 г как компонента приготовления диетических блюд и др. Меню детей первого года жизни составлено помесячно с учетом графика введения прикорма.

Начата опытная эксплуатация автоматизированных программ «Лечебное питание» «Волга-мед».

С целью совершенствования организации лечебного питания и повышения его эффективности в комплексном лечении больных разработаны среднесуточные наборы продуктов по всем основным вариантам стандартных диет и оптимизированные семидневные меню стандартных диет с включением смесей белковых композитных сухих в количестве 18–36 г для их включения в актуализированные стандарты медицинской помощи для учреждений здравоохранения г. Москвы, участвующих в пилотном проекте.

Система питания

Одним из подходов в оптимизации лечебного питания является использование в лечебной кулинарии современных высокотехнологических методов приготовления пищи (СВЧ, инфракрасное облучение, многоступенчатая экстракция, высокоскоростная гомогенизация и др.), позволяющих: обеспечить высокую биодоступность основных пищевых веществ;

• улучшить вкусовые качества диетических блюд;
• сократить время приготовления диетических блюд и рациона в целом;
• сохранить витаминный состав продуктов и блюд и, таким образом, способствовать улучшению витаминной обеспеченности организма.

В ЛПУ возможна организация индивидуально-порционной системы питания пациентов («таблет-питание»). При такой системе доставка питания в отделения осуществляется на специальных индивидуальных подносах с использованием транспортных тележек. Мытье посуды и подносов осуществляется централизованно на пищеблоке. На территории пищеблока организуется помещение, которое оборудуется посудомоечными машинами, и помещение для обработки транспортных тележек.

Оборудование, необходимое для организации «таблет-питания», включает: транспортные тележки для системных подносов, диспенсеры передвижные с подогревом и регулировкой температуры от 30 до 110 ºС для подогрева тарелок, транспортер дляформирования подносов, специальная ленточная посудомоечная машина для мойки подносов, ленточная посудомоечная машина для мойки посуды, тележка для замачивания столовых приборов, передвижная емкость для отходов, транспортер для сортировки подносов с грязной посудой, подносы системные с крышкой, наборы посуды (тарелки с крышками, чашки, столовые приборы). В настоящее время индивидуально-порционная система питания пациентов в полном объеме внедрена в работу диетологического сектора Клиники НИИ питания РАМН.

В этой связи представляется целесообразным оснащение пищеблоков ЛПУ Департамента здравоохранения г. Москвы современным высокотехнологичным оборудованием с целью обеспечения качества диетического питания и повышения эффективности работы пищеблоков.

Таким образом, совершенствование лечебного питания в ЛПУ Департамента здравоохранения г. Москвы при реализации пилотного проекта позволит оптимизировать оказание диетологической помощи и эффективно использовать имеющиеся финансовые ресурсы. ПД