Контроль качества питания
Источник белка высокой биологической ценности
Белковая смесь (СБКС) Дисо Нутримун для сбалансированного питания
ПодробнееПодпишитесь на рассылку
Читайте первыми новости и новые номера журнала «Практическая диетология»
На вопросы читателей отвечают:
автор: Т. Ю. Гроздова, д. м. н., вицепрезидент Национальной ассоциации клинического питания, руководитель редакционного совета, научный редактор журнала «Практическая диетология»
И. И. Ким, эксперт Национальной ассоциации клинического питания по вопросам практической диетологии и работы с регионами, г. Москва
И. В. Шатурная, врач-диетолог, ведущий специалист Национальной ассоциации клинического питания
По каким диетам проводится корректировка в меню и имеет ли силу приказ № 530 от 1983 г.?
Предоставьте, пожалуйста, информацию о нутритивной поддержке в домах престарелых.
Является ли стаж медицинских сестер диетических медицинским стажем (для получения льготной пенсии)?
Контроль качества питания
Кто должен проводить бракераж готовой пищи в условиях аутсорсинга, если производство не на территории медучреждения (дежурный врач не имеет возможности проводить бракераж)?
Все этапы процесса лечебного питания в учреждении должны быть распределены между аутсорсером и учреждением, в том числе и позиции контроля качества питания, и четко прописаны в договоре по аутсорсингу. Если в договоре этот пункт будет обязательством аутсорсера, то периодичность проведения контроля должна быть определена также в договоре.
В то же время в соответствии с Приказом Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» на пищеблоке контроль за соблюдением технологии приготовления и выходом готовых диетических блюд осуществляет заведующий производством (шеф-повар, старший повар), контроль за качеством готовых диетических блюд — врач-диетолог, медицинская сестра диетическая, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения. Поэтому необходимо организовать систему контроля работы персонала, ответственного за данный раздел работы. В соответствии с договором в должностные обязанности этих сотрудников должны быть внесены вышеперечисленные функции.
Вторая позиция — любая аутсорсинговая организация при организации лечебного питания в медицинском учреждении или диетического питания в учреждениях соцзащиты обязана выполнять все действующие нормативные документы (см. раздел «Законодательная база» на сайте журнала www.praktik-dietolog.ru). Это должно быть положено в систему контроля за работой аутсорсинговой организации.
Проверяющие организации критерием контроля считают рекомендуемые нормы среднесуточного потребления продуктов питания, а не среднесуточное потребление белков, жиров, углеводов и калорийность. Непонимание данными органами первичности химической и энергетической ценности рациона приводит к серьезным противоречиям, требуют четкого «выедания» всех граммов продуктов за сутки.
Необходимо разграничить виды проверок. Если проводится финансовая проверка, например тематическая проверка, при которой рассматриваются вопросы, связанные с использованием средств обязательного медицинского страхования (или иных средств) на лечебное питание в медицинской организации, то в основу проведения проверки должны быть положены следующие положения:
- Выполнение фактических норм потребления продуктов питания в соответствии с установленными федеральным законодательством нормами.
- Количество пролеченных пациентов в разбивке по видам стандартных диет, где для каждого вида диеты утверждены нормы лечебного питания. В медицинских организациях возможно применение шести видов стандартных диет. Если в учреждении имеются специализированные диеты, в которых нормы питания изменены (уменьшены) по медицинским показаниям, они также должны быть учтены при последующем анализе расходования продуктов питания. При наличии индивидуальных диет, также построенных на основе норм потребления продуктов питания (одной из шести стандартных диет), учет должен проводиться ежедневно по числу пациентов, которым назначена индивидуальная диета.
- В соответствии с действующими в настоящее время нормами лечебного питания в медицинских учреждениях, утвержденными Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», в обязательном порядке должна проводиться белковая коррекция блюд смесями белковыми композитными сухими и обогащение пищевого рациона витаминными премиксами.
В ходе проверки определяются нормы закупок и расходования продуктов питания в зависимости от фактического расходования. Если в учреждении имеется предметно-количественный учет продуктов питания, своевременное снятие с питания пациентов, а не учет общей численности поступивших и общего списания продуктов, то вопрос о «четком „выедании“ всех граммов продуктов за сутки» не будет стоять.
С целью контроля за расходованием продуктов питания может проводиться проверка остатков продуктов. Эта проверка сводится к тому, что остаток каждого вида продуктов, числящегося в ведомости по расходу продуктов питания, проверяющий сверяет с его фактическим наличием. Если же выдача продуктов в день проверки уже состоялась, но списание их по меню-требованиям на выдачу продуктов питания еще не производилось, то сверка наличия производится и с учетом наличия продуктов в расходной продуктового склада или уже выданных на пищеблок. Выявленные в ходе проверки излишки приходуются, а при недостачах (сверх норм естественной убыли) производится административное расследование и сумма недостачи (рассчитывается по ценам, сложившимся в данном регионе на день выявления недостачи) взыскивается с виновного должностного лица.
Следующим видом контроля является контроль правильности проводимой диетотерапии, который осуществляется путем проверки соответствия получаемых больным диет (по набору продуктов и блюд, технологии приготовления, пищевой и энергетической ценности пищевого рациона) рекомендуемым характеристикам стандартных диет и путем равномерного использования ассигнований по кварталам года. В этом случае проводится расчет потребности пациента в белках, жирах и углеводах в соответствии с суточными нормами расходования продуктов питания из расчета одного из вариантов стандартных диет, показанных при данном заболевании, и фактическим питанием больного.
При проведении проверки контролирующими органами врач- диетолог должен четко знать, какая организация проводит проверку. Ему необходимо ознакомиться не только с приказом о проверке, но и с ее планом, для того чтобы определить, входит ли цель, тема и программа проверки в компетентность данной организации. В случае сомнений врач-диетолог должен поставить вопрос о возможности проведения проверки перед руководством учреждения.
В то же время ответственный за организацию и проведение лечебного и профилактического питания должен знать, что в соответствии со статьей 39 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» нормы лечебного питания утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Нормы лечебного питания должны обеспечивать удовлетворение физиологических потребностей больного в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний.
Прошу разъяснить сложившуюся ситуацию по организации питания и контроля в учреждениях соцзащиты в условиях аутсорсинга. Существующее постановление № 12 и приказ № 397 четко не определяют критерии контроля питания.
Система организации питания и контроля выполненных аутсорсером работ должна быть определена в договорных обязательствах. Контроль за выполнением услуг аутсорсером, качеством питания включает в себя контроль как за выполнением нормативных документов, так и за соблюдением условий договора. Данная система будет, конечно же, индивидуальна в каждом конкретном учреждении в зависимости от особенностей его функционирования. Это самый важный этап при составлении договора. Какие условия будут определены руководителем организации, так и будет организована система питания и система контроля. Данному вопросу в следующем номере журнала будет посвящена статья, в которой мы подробно рассмотрим конкретные проблемные вопросы.
Питание в медицинских учреждениях
Разрешено ли использовать в диетпитании стационарных больных нектары вместо соков и чем это регламентируется?
В соответствии с новыми нормами потребления продуктов, утвержденными Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», в перечень разрешенных продуктов при проведении лечебного питания в медицинских учреждениях входят только соки плодовые и овощные.
В соответствии с Федеральным законом от 27.10.2008 № 178-ФЗ «Технический регламент на соковую продукцию из фруктов и овощей» сок — это «жидкий пищевой продукт, который несброжен, способен к брожению, получен из съедобных частей доброкачественных, спелых, свежих или сохраненных свежими либо высушенных фруктов и/или овощей путем физического воздействия на эти съедобные части и в котором в соответствии с особенностями способа его получения сохранены характерные для сока из одноименных фруктов и/или овощей пищевая ценность, физико-химические и органолептические свойства».
По каким диетам проводится корректировка в меню и имеет ли силу приказ № 530 от 1983 г.?
Приказ Минздрава СССР от 5.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР» (с изменениями и дополнениями) является действующим по следующим разделам:
- Инструкция по учету продуктов питания в лечебно- профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР.
- Приложение 1. Корреспонденция счетов по основным бухгалтерским операциям по учету продуктов питания.
Утратили силу следующие разделы:
- Приложение 2. Перечень специализированных (внутриведомственных) форм первичного бухгалтерского учета, применяемых для учета продуктов питания в лечебно- профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР.
- Приложение 3. Нормы естественной убыли продовольственных товаров при хранении и отпуске в кладовых предприятий общественного питания.
В соответствии с этим приказом (см. раздел III «Учет продуктов питания в пищеблоке» [пп. 19–28]) в случае изменения количества больных (более чем на три человека) по сравнению с данными на начало дня (9 часов утра), указанными в меню-требовании (меню- раскладке), медицинская сестра диетическая составляет расчет изменения потребности в продуктах питания блюд по основному варианту стандартной диеты.
При увеличении потребности в продуктах питания выписывается накладная (требование) на склад (кладовую) по форме № 434- мех., а при уменьшении потребности в продуктах питания излишки сдаются на склад (кладовую) и оформляются той же накладной (требованием) с указанием на ней «Возврат». Продукты питания, заложенные в котел, возврату не подлежат.
В нашей психиатрической больнице есть детское отделение, рассчитанное на детей возрасте от 4 до 17 лет. Какими нормативными документами необходимо руководствоваться при организации питания детям?
При организации диетического (лечебного и профилактического) питания детей следует руководствоваться следующими приказами:
- Приказ Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (в ред. приказов Минздравсоцразвития России от 07.10.2005 № 624, от 10.01.2006 № 2, от 26.04.2006 № 316).
- Положение об организации деятельности врача-диетолога (приложение 1).
- Положение об организации деятельности медицинской сестры диетической (приложение 2).
- Положение о Совете по лечебному питанию в лечебно-профилактических учреждениях (приложение 3).
- Инструкция по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях (приложение 4).
- Инструкция по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях (приложение 5).
- Приказ Минздрава СССР от 10.03.1986 № 333 «Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)».
- Приложение 1 «Нормы питания для больных в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях) на одного больного в день в граммах».
- Приказ Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 «Инструкция по учету продуктов питания в ЛПУ и других учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР».
Как правильно составляется семидневное меню — по брутто или нетто? И есть ли какие регламентирующие документы, форма составления?
В нормах лечебного питания на одного больного в день, утвержденных Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», вес продуктов приведен массой брутто и нетто (в граммах) по каждому варианту стандартных диет. При расчете пищевой и энергетической ценности стандартных диет учитывается съедобная часть продукта.
Величина брутто используется для выписки продуктов питания с продуктового склада (кладовой). На основании величины брутто формируется потребность учреждения в продуктах питания на квартал, год и составляется сводное меню учреждения.
Для приготовления блюда важна величина нетто. Нетто — это величина постоянная, она определяет то количество продукта, которое непосредственно расходуется на приготовление блюда. Это вес полуфабриката. По весу нетто определяют пищевую и энергетическую ценность продукта. Вес нетто рассчитывается индивидуально в зависимости от вида говядины (части, наличия кости и т. д.), овощей (от сезона), способа приготовления. Вес нетто должен соответствовать данным утвержденной карточки-раскладки.
Контроль выхода продукта проводится по нормам нетто.
Правила составления картотеки блюд и семидневного меню подробно изложены в статьях журнала «Практическая диетология» № 1, 2 (рубрика «На вкус пациента»).
Питание в детских учреждениях соцзащиты
Возможно ли в детских учреждениях соцзащиты изменение норм среднесуточного потребления продуктов (белков, жиров, углеводов и калорийности) с учетом возраста? Дело в том, что иногда объем пищи превышает физиологические возможности желудка ребенка, а биохимический состав рациона соответствует нормам взрослого человека.
Отклонение (как уменьшение, так и увеличение) от норм потребления продуктов питания возможно только по медицинским показаниям.
В то же время нормы питания для детей, находящихся в детских учреждениях соцзащиты, должны соответствовать нормам, утвержденным Постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 11.03.2003 № 13 «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил и нормативов СанПиН 2.4.1201-03» (с изменениями и дополнениями от 28.04.2007, 4.03.2011) (с текстом документа можно ознакомиться на сайте журнала www.praktik-dietolog.ru в разделе «Законодательная база»). В приложении № 6 определены нормы питания воспитанников детских домов и школ-интернатов для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, (на одного человека в граммах в день) по двум возрастным группам: от 3 до 6 лет и старше 6 лет (школьники). В то же время в данном документе представлены:
- рекомендуемые объемы отдельных блюд для детей в шести возрастных группах;
- физиологические нормы суточной потребности детей от 1 года до 17 лет в пищевых веществах и энергии;
- ассортимент основных продуктов питания, рекомендуемых для использования в питании детей и подростков организованных коллективов.
На основании этих данных специалист врач-диетолог планирует питание конкретного ребенка, а при наличии у него отклонений в развитии и с учетом особенностей заболевания планирует индивидуальную диетотерапию. Руководитель учреждения обязан обеспечить организацию индивидуального питания детей с отклонениями в здоровье и после перенесенных заболеваний.
С целью повышения пищевой ценности рационов питания в детском возрасте в соответствии с Информационным письмом ГУ «НИИ питания» РАМН от 16.10.2007 № 2857-18 «О совершенствовании питания детей-инвалидов в учреждениях (отделениях) социального обслуживания» (согласовано с Департаментом развития социальной защиты Минздравсоцразвития России) рекомендуется проведение обогащения готовых блюд смесями белковыми композитными сухими в количестве, составляющем не менее 12 % белка от уровня физиологической потребности ребенка в белке. (с текстом документа можно ознакомиться на сайте журнала www. praktik-dietolog.ru в разделе «Законодательная база»). Проводится данный вид коррекции с целью восполнения фактической суточной потребности белка.
Предоставьте, пожалуйста, информацию о нутритивной поддержке в домах престарелых.
Нутритивная поддержка регламентирована Постановлением Минтруда России от 15.02.2002 № 12 «Об утверждении методических рекомендаций по организации питания в учреждениях (отделениях) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов». Коррекция пищевого статуса пожилым и престарелым людям проводится смесями белковыми композитными сухими, которые используются в качестве компонента при приготовлении готовых блюд.
Нормы коррекции для проживающих в домах-интернатах смесями белковыми композитными сухими составляют 24,5–49,0 г в день в зависимости от степени дефицита массы тела у пациента и наличия хронических заболеваний.
Дополнительный объем (свыше норм) смесей белковых композитных сухих может быть выписан при наличии медицинских показаний при недостаточности питания (ИМТ менее 20,0) и потере массы тела за 3–6 месяцев более 10 %.
Способ расчета индекса массы тела (ИМТ) для оценки состояния питания (пищевого статуса) человека:
ИМТ = масса тела (кг)/рост2 (м2).
Пример:
Масса тела = 55 кг, рост 1,75 м.
ИМТ = 55/1,752 = 17,9.
ИМТ менее 20,0 свидетельствует о недостаточности питания.
Способ расчета потери массы тела в %:
Потеря массы тела (%) = 100 – –([масса при освидетельствовании/масса 6 месяцев назад] × 100).
Пример:
Масса тела 6 месяцев назад была 70,0 кг.
Масса тела в настоящее время — 60,0 кг.
Потеря массы тела за истекший период = 100 -[(60/70) × 100] = 14,3 %.
При наличии медицинских показаний и отсутствии возможности приема пищи естественным путем пациентам может быть назначено зондовое питание с использованием энтеральных смесей.
Питание в санаториях
Здравствуйте, я работаю диетологом в детском туберкулезном санатории, где получают лечение дети 7–14 лет с локальными формами туберкулеза (туберкулез внутригрудных лимфоузлов). В тексте приказа Минздрава России от 26.04.2006 № 316 в приложении № 5 «Инструкция по организации энтерального питания» раздел показания к применению энтерального питания дополнен новым абзацем: «Локальные формы туберкулеза у детей раннего возраста и в подростковом периоде». Применение энтерального питания должно быть априори с учетом заболевания или только при выявлении нарушения питания у данной группы пациентов?
Показанием для назначения энтерального питания является не только наличие дефицита массы тела и развившаяся белково-энергетическая недостаточность. Основанием для назначения энтерального питания у детей раннего возраста и подросткового периода является невозможность адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний и при недостаточности питания. Решение о необходимости назначения энтерального питания принимает лечащий врач больного. Данный вид искусственного питания может назначаться только при наличии медицинских показаний.
Диетические продукты питания
Подскажите, пожалуйста, где можно найти список зарегистрированных диетических продуктов и что является диетическим продуктом?
В соответствии с главой I «Общие положения», статьей 1 «Основные понятия» Федерального закона от 2.01.2000 № 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» продуктами диетического питания являются продукты, предназначенные для лечебного и профилактического питания.
В статье 15, разделе 3 этого закона указано на то, что продукты диетического питания должны иметь свойства, позволяющие использовать такие продукты для лечебного и профилактического питания человека в соответствии с установленными федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения требованиями к организации диетического питания, и быть безопасными для здоровья человека. А в статье 18 определены требования к обеспечению качества и безопасности диетических продуктов при их расфасовке, упаковке и маркировке.
Обратите особое внимание на классификаторы, которые используются для кодирования продуктов питания:
- Общероссийский классификатор продукции — государственный стандарт единой системы классификации и кодирования групп продукции. ОКП 005 93 классификатор продукции принят и введен в действие на территории России 30 декабря 1993 г.
- 92 2940 «Продукты молочные для детского питания профилактического и лечебного назначения и бакконцентраты».
- 91 9700. Сухие продукты для детского, диетического и лечебно-профилактического питания и отходы их производства.
- Общероссийский классификатор видов экономической деятельности ОК 029-2001 (ОКВЭД) (КДЕС Ред. 1). Введен в действие постановлением Госстандарта России от 6.11.2001 № 454-ст (с изменениями и дополнениями).
Код ОКВЭД 15.88 «Производство детского питания и диетических пищевых продуктов». Эта группировка включает продукты:
- Сухие адаптированные смеси, сухие смеси на зерномолочной основе, жидкие и пастообразные продукты, плодоовощные консервы, мясные консервы, используемые для детского питания;
- Продукты, используемые для специальных диет: низкокалорийные продукты и продукты с пониженной калорийностью, применяемые для сохранения соответствующей массы тела;
- Диетические пищевые продукты специального медицинского назначения;
- Продукты с пониженным содержанием натрия, в том числе низконатриевые и безнатриевые диетические соли;
- Продукты без содержания глютена;
- Продукты для лиц, выполняющих тяжелую физическую работу, особенно для спортсменов;
- Продукты для диабетиков.
Должностные обязанности
Во всех положениях и приказах врач-диетолог значится как рядовой врач, и зарплата его по шкале, как и у обычного врача «одиночки». Но в положении № 4 Инструкции по организации лечебного питания в ЛПУ (утв. Приказом Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации») написано: «В подчинении врача-диетолога находятся медицинские сестры диетические и все работники пищеблока, обеспечивающие лечебное питание в ЛПУ в соответствии с данным приказом». В моем подчинении находится 17–20 человек — это диетологическая служба и пищеблок, — спрос и организационная работа как с двух отделений. Руководство нашего учреждения при рассмотрении базового оклада врача-диетолога (6300 руб.) объяснило, что у них нет оснований (документов) для утверждения базовой ставки на уровне заведующих отделениями (6900 руб.). Может, у вас есть ответ на этот вопрос?
В соответствии с действующим законодательством у вашего руководства действительно нет оснований для утверждения базовой ставки на уровне заведующих отделениями. Однако решение данного вопроса возможно следующими способами:
- Определить объем ежемесячных стимулирующих выплат врачу-диетологу за контроль за внедрением новых технологий диетического питания в работу больницы, расширение функциональных обязанностей, организацию и контроль работы группы нутритивной поддержки и т. д.
- Ежеквартальное премирование за…
- Открытие отделения диетологии (круглосуточного или дневного стационара) согласно Приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“».
Подскажите, пожалуйста, какая должностная инструкция заведующего пищеблоком медицинского учреждения, санатория, если он не имеет специального образования.
В номенклатуре работников пищеблока имеется должность — заведующий производством (шеф-повар), который должен иметь специальное образование и осуществлять руководство производственно-хозяйственной деятельностью пищеблока. Этот работник должен отвечать определенным квалификационным требованиям: высшее профессиональное образование и стаж работы по специальности не менее 3 лет или среднее профессиональное образование и стаж работы по специальности не менее 5 лет. Должностные обязанности заведующего производством представлены в «Квалификационном справочнике должностей руководителей, специалистов и других служащих» (4-е издание, дополненное, утв. постановлением Минтруда России от 21.08.1998 № 37, с изменениями и дополнениями). Подробно о правилах составления должностных обязанностей вы можете прочитать в статье «Острая тема диетологии», № 2 (6) журнала «Практическая диетология».
Является ли стаж медицинских сестер диетических медицинским стажем (для получения льготной пенсии)?
Должность диетической сестры пищеблока не включена в список должностей и учреждений, работа в которых засчитывается в стаж работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости лицам, осуществлявшим лечебную и иную деятельность по охране здоровья населения в учреждениях здравоохранения, утвержденных постановлением Правительства РФ от 29 октября 2002 г. № 781.
// ПД
Национальная Ассоциация Клинического Питания
Вебинары по организации лечебного питания — nakp.org
Подписаться на анонсыУчастие в вебинарах бесплатно.
Оставить комментарий