Клиническое наблюдение. Остеопороз

Консультацию проводит А. Ю. Барановский, д. м. н., профессор, зав. кафедрой гастроэнтерологии и диетологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, врач высшей категории, и Л. И. Назаренко, д. м. н., профессор кафедры гастроэнтерологии и диетологии Северо- Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, врач высшей категории.

Анамнез жизни и заболевания

Пациентка обратилась с жалобами на избыточный вес тела, одышку при физической нагрузке, боли в позвоночнике и коленных суставах. Ведет малоподвижный образ жизни.

Из анамнеза известно, что при росте 163 см пациентка весила 68 кг. Менопауза — с 49 лет, после чего масса тела стала нарастать и через 7 лет достигла 89 кг. 2 года назад был перелом лучевой кости в типичном месте, год назад — перелом 6-го и 7-го ребер справа (травма случилась в переполненном автобусе). Год назад диагностирована гипертоническая болезнь, по поводу которой принимает препарат «Нолипрел».

Данные осмотра

Правильное телосложение, избыточное питание. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Рост 163 см, вес 89 кг, ИМТ 33,5 кг/м2, объем талии — 108 см, объем бедер — 115 см, ОТ/ОБ = 0,94, то есть имеется ожирение андроидного типа. Пульс 78 уд/мин, ритмичный, не напряжен. Тоны сердца приглушены, небольшой акцент 2-го тона на аорте. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1 см. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание поясницы безболезненное с обеих сторон.

Данные обследования

Клинический анализ крови, общий анализ мочи — без патологии. При рентгенографии был выявлен деформирующий артроз коленных суставов и признаки остеопороза, при денситометрии подтверждено наличие остеопороза. В биохимическом анализе крови обращало на себя внимание снижение содержания ионизированного кальция и умеренное повышение содержания холестерина. На УЗИ — признаки стеатоза печени. Анализ крови на ТТГ, Т3, Т4, антитела к ТПО — в пределах нормы.

Таким образом, у пациентки был диагностирован остеопороз, ожирение 1-й степени, стеатоз печени, гипертоническая болезнь 2-й степени.

Расчет химического состава и энергетической ценности рекомендуемого пациентке В. рациона

1. Величина основного обмена (ВОО) по формуле Харриса — Бенедикта с учетом фактической массы тела:

ВОО = 665 + (9,5 х 89) + (1,8 х 163) – (4,7 х 56) = 665 + 845,5 + 293,4 – 263,2 = 1541 ккал.

2. Энергетическая ценность (ЭЦ) суточного рациона (действительный расход энергии — ДРЭ, фактор активности — АФ):

ДРЭ = ВОО х АФ = 1541 х 1,3 = 2003 ккал (АФ = 1,3, так как пациентка ведет малоподвижный образ жизни).

3. В связи с наличием ожирения уменьшаем расчетную величину ДРЭ на 600 ккал:

2003 – 600 = 1403 ккал.

4. Энергетическую ценность рациона за счет белков принимаем за 18 % ЭЦ рациона в связи с наличием ожирения (гиперпротеиновая диета в фазе похудения):

1403 ккал — 100 %.

Х ккал — 18 %.

Таблица 1. Фактический рацион питания пациентки В.

Х = 1403 х 18 : 100 = 253 ккал.

5. Количество белков в граммах (в том числе белка, входящего в состав смесей белковых композитных сухих [СБКС]):

253 ккал : 4 = 63 г.

6. Энергетическая ценность рациона за счет жиров несколько ниже нормы (28 % ЭЦ рациона):

1403 — 100 %.

Х — 28 % Х = 1403 х 28 : 100 = 393 ккал.

7. Количество жиров в граммах:

393 ккал : 9 = 44 г.

8. Энергетическая ценность рациона за счет углеводов (54 % ЭЦ рациона):

1403 ккал — 100 %.

Х ккал — 54 % Х = 1403 х 54 : 100 = 758 ккал.

9. Количество углеводов в граммах:

758 ккал : 4 = 189 г.

Таким образом, пациентка должна получать белков 63 г, жиров 44 г, углеводов 189 г, энергетическая ценность рациона должна составлять 1403 ккал.

Таблица 2. Химический состав фактического рациона пациентки В. в сравнении с рекомендуемым лечебным рационом

Дефекты рациона пациентки В.:

• Энергетическая ценность рациона превышает физиологическую норму на 64 % (2951 вместо 1800 ккал).
• Количество белков выше нормы на 74 % (101 вместо 58 г).
• Количество жиров выше нормы на 80 % (108 вместо 60 г).
• Количество углеводов выше нормы на 60 % (407 вместо 257 г).
• На ужин и полдник приходится 37 % энергетической ценности рациона при норме 20–30 %.
• Содержание кальция ниже нормы примерно в 2 раза (507 вместо 1000 мг).

Рекомендации по питанию пациентке В.:

• Уменьшить энергетическую ценность рациона согласно расчетным данным (1403 ккал).
• На ужин употреблять не более 30 % ЭЦ рациона.
• Уменьшить количество белков, жиров и углеводов согласно расчетным данным.
• Резко ограничить (или исключить) простые углеводы: сахар, мед и др. Можно использовать подсластители.
• Увеличить количество продуктов, богатых кальцием (творога, сыра, капусты белокочанной, брокколи).
• Использовать БАД, содержащие кальций и витамин D.
• Включить в рацион соевые продукты, содержащие фитоэстрогены и, таким образом, препятствующие прогрессированию остеопороза.

Заключение

Данный клинический пример демонстрирует распространенную ситуацию: избыточное питание и дефицит кальция в рационе у лиц старших возрастов. Кроме того, еще раз подчеркивает необходимость подсчета химического состава рациона.

Наша пациентка ежедневно употребляла молочный продукт (йогурт), который является источником кальция, однако его количество было недостаточным и не вносило существенного вклада в обеспечение суточной потребности в данном макроэлементе.

Таблица 3. Примерное меню рекомендуемой диеты для пациентки В.

* В соответствии с ГОСТ Р 53861-2010 при содержании белка 40 г в 100 г сухого продукта.