Диалоги в Госдуме

Безопасность внедрения современных технологий лечебного питания, проработка системы закупки и применения специализированных пищевых продуктов, аутсорсинг в диетологии, реализация порядка оказания помощи по профилю «диетология», организация работы диетолога в амбулаторно-поликлинических учреждениях и др. — это темы, с которыми врачи-диетологи, представители общественных организаций, эксперты в области права и другие специалисты, кому не безразлична судьба российской диетологии, пришли в Госдуму.

11 апреля 2013 г. в рамках работы Комитета Государственной Думы по охране здоровья прошло заседание круглого стола на тему: «Законодательное обеспечение использования современных технологий диетического (лечебного и профилактического) питания и проблемы безопасности продуктов питания». В настоящей статье представлены выступления специалистов в области диетологии, наиболее интересные с позиции практической диетологии.

Вступление

Председатель Комитета Государственной Думы С. В. Калашников определил основополагающие для всей системы здравоохранения задачи — организация современной системы лечебного питания и правовое обеспечение безопасности продуктов питания, а также обозначил направления работы круглого стола:

1. Правовое обеспечение безопасности продуктов питания и использование продуктов в качестве лечебных факторов.
2. Разработка рекомендаций:

• • для регулирования норм оказания медицинской помощи;
  • внедрения стандартов оказания медицинской помощи;
  • пропаганды здорового образа жизни;
  • создания определенных условий административного контроля за качеством продуктов питания.

А. В. Погожева, ведущий научный сотрудник, д. м. н., профессор ФГБУ «НИИ питания» РАМН, г. Москва:

Разработка методов применения специализированных продуктов с заданным химическим составом для диетотерапии наиболее распространенных заболеваний является одним из направлений работы ФГБУ «НИИ питания» РАМН.

В рамках реализации основ государственной политики в области здорового питания одним из приоритетных направлений является разработка продуктов диетического, лечебного и профилактического питания. До настоящего времени нормативная база была определена только в Приказе Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (зарегистрирован в Министерстве юстиции РФ 12.09.2003 № 5073) (с изменениями, внесенными приказами Минздравсоцразвития России от 7.10.2005 № 624, 10.01.2006 № 2 и 26.04.2006 № 316). Этим приказом установлено, что наряду с диетическими рационами очень важна индивидуализация диетотерапии, которая производится за счет диетических продуктов, в том числе смесей белковых композитных сухих (СБКС), смесей для энтерального питания и биологически активных добавок к пище.

В настоящее время происходит модернизация всех приказов, в том числе приказа № 330, и других приказов по диетологии, в частности Порядка оказания диетологической помощи.
Согласно новому проекту изменения законодательной платформы, лечебное питание представлено пищевыми рационами, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность и состоят из следующих компонентов: традиционных пищевых продуктов, произведенных из продовольственного сырья, полученного по традиционной технологии или с использованием биотехнологии, и специализированных пищевых продуктов.

В соответствии со ст. 39 Федерального закона от 21.11.2011 № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» специализированные продукты — это пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, оказывающие специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма. В свою очередь, специализированные пищевые продукты подразделяются: 

• на продукты диетического лечебного питания — пищевые продукты, предназначенные для использования в составе лечебных диет, полученные путем технологической или химической модификации традиционных пищевых продуктов (в т. ч. продукты низкожировые, бессолевые, обогащенные витаминами, минеральными веществами и др.);
• пищевые ингредиенты — смеси пищевых веществ (белков, пищевых волокон, полиненасыщенных жирных кислот, витаминов, минеральных веществ и др.) в сухом или жидком виде, применяемые в качестве компонентов приготовления готовых блюд для диетического лечебного и диетического профилактического питания (в т. ч. смеси белковые композитные сухие);
• специализированные продукты, которые предназначены для употребления их в качестве самостоятельных продуктов (блюд) взамен отдельного приема пищи или рациона в целом (в т. ч. смеси для энтерального питания, предназначенные для нутритивной поддержки).

На некоторые виды перечисленных пищевых продуктов разработаны и приняты ГОСТы. Так, на смесь белковую композитную сухую распространяется ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетические (лечебно-профилактические). Смеси белковые композитные сухие», по которому проводится закупка специализированного продукта, определяется способ его применения. Это первый документ, который имеет непосредственное отношение к организации диетического (лечебного и профилактического) питания. Продукты, соответствующие ГОСТ Р 53861-2010, должны иметь определенный состав, хорошие органолептические свойства, не изменять свойства диетического блюда, в которое они вводятся. Эффективность смесей белковых композитных сухих должна быть подтверждена клиническими испытаниями. Например, в нашем институте проводилась оценка эффективности таких продуктов, и они были полностью подтверждены.

К сожалению, в настоящее время в обороте продуктов диетического питания есть такие специализированные продукты, которые не являются СБКС, но производители или поставщики всё равно выдают их за смеси белковые композитные сухие. Отличить подделку от оригинала достаточно просто: нужно проверить соответствие продукции требованиям ГОСТа.
Я, как сотрудник ФГБУ «НИИ питания» РАМН, знаю о существовании подобных фальсификатов не понаслышке. Наш институт входит в состав профильной комиссии по диетологии Экспертного совета Министерства здравоохранения РФ. Именно поэтому диетические продукты, в частности смеси белковые композитные сухие, поступают к нам для получения экспертного заключения. Однако выдается оно далеко не всем продуктам. Причины для отказа в выдаче экспертного заключения практически всегда одни и те же — несоответствие продукта требованиям ГОСТ Р 53861-2010 по составу и отсутствие оценки клинической эффективности. Как известно, эффективность применения любого продукта диетического питания в обязательном порядке должна быть доказана.

Другая причина отказа в выдаче экспертного заключения — это необоснованно расширенная область применения продукта. Например, если оценка его эффективности проводилась у взрослого населения при каких-либо заболеваниях, а в информации о продукте область применения указана расширенная: еще и для детей, производственных коллективов и т. д., то этот продукт яркий пример подделки.

Еще одна наиболее часто возникающая причина отказа — когда способ применения продукта не соответствует требованиям ГОСТ Р 53861-2010. Например, многие производители выдают смеси для энтерального питания, используемые как самостоятельное искусственное питание, за смеси белковые композитные сухие, применяемые исключительно в составе блюда (вводятся на стадии его приготовления как составная часть рецептуры). Следовательно, когда такой продукт попадает в медучреждение, у специалистов возникает недоумение, почему этот специализированный пищевой продукт, позиционируемый как СБКС, совершенно непригоден для питания их пациентов. Неприятная ситуация произошла в Институте туберкулеза, когда смесь для энтерального питания была введена непосредственно в диетические блюда больным. У приготовленных с этим компонентом блюд органолептические свойства были очень плохие. В итоге больные отказались есть эту пищу и не получили нужное количество необходимых нутриентов.
В настоящее время подобные ситуации возникают достаточно часто. Поэтому нужно предпринять определенные меры. Во-первых, регулировать контроль соответствия специализированных пищевых продуктов требованиям нормативных документов, национальных стандартов (ГОСТов). Во-вторых, отработать систему закупки и применения этих продуктов в медицинских организациях. В-третьих, разработать методические рекомендации о порядке проведения клинических испытаний таких диетических (лечебных и профилактических) продуктов, которые должны быть утверждены Минздравом.

М. А. Ковалевский, профессор НИУ «Высшая школа экономики», президент Ассоциации медицинского права Санкт-Петербурга — члена Всемирной ассоциации медицинского права:

Систему законодательства, регулирующую оборот пищевых продуктов, можно представить в виде двух больших массивов нормативных актов: один из них связан с регулированием предпринимательской деятельности (создания, хранения, переработки, продажи) — и он является предметом исключительно федерального ведения, другой массив связан с охраной здоровья — и в него входят как федеральные акты, так и акты субъектов Российской Федерации.
Контроль за оборотом пищевых продуктов, в том числе за их производством, затрагивает конституционную свободу осуществления предпринимательской деятельности. То есть фактически, вводя контроль, мы ограничиваем эту свободу. Поэтому любой такой контроль, в соответствии с пунктом 3 статьи 55 Конституции РФ, должен быть предусмотрен прежде всего федеральным законом.

Гражданский кодекс, в котором фактически повторяются, конкретизируются нормы Конституции о свободе предпринимательской деятельности и о свободе владения и пользования, распоряжения имуществом, указывает на то, что любой оборот в нашей стране по общему правилу свободен. И только в случаях, установленных в предусмотренном федеральном законе порядке, мы можем эту свободу оборота ограничивать. Так, в соответствии с Федеральным законом от 02.01.2000 № 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» и принятыми в его исполнение актами Роспотребнадзора к числу ограниченно оборотоспособных объектов гражданских прав относятся продукты диетического питания. Подобные же требования содержатся и в правовых актах Таможенного союза, членом которого является Россия.

Введение ограничений на оборот продуктов диетического питания связано со следующими обстоятельствами. Эти продукты обычно производятся вне рамок «естественных» процессов (то есть повторяющихся в течение многих тысячелетий) — процессов сельскохозяйственного производства и переработки обычных продуктов питания (злаков, мясомолочных продуктов и т. д.). Для производства диетических продуктов обычно используются достаточно новые технологии. Это требует введения государственного контроля за производством, оборотом и использованием данных продуктов в целях обеспечения качества и безопасности диетических продуктов. Подобный контроль представляет собой государственную гарантию того, что использование этих продуктов не только не приведет к возникновению отрицательных последствий для здоровья человека (безопасность), но и позволит получить положительный для здоровья эффект (качество).

Доказательством того, что опасения в отношении появления в обороте небезопасных и некачественных диетических продуктов не являются надуманными (иллюзорными), может служить содержание Глобальной стратегии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по питанию, физической активности и здоровью, принятой в мае 2004 г. на 57-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ). В этой Стратегии говорится следующее: «По мере роста интереса потребителей к сохранению и укреплению своего здоровья и всё большего внимания к медико-санитарным аспектам пищевых продуктов производители всё чаще говорят о влиянии их продукции на здоровье. Такие заявления не должны вводить общественность в заблуждение в отношении преимуществ тех или иных продуктов питания или связанных с ними рисков». Это означает то, что фактически потребитель не является профессионалом и его необходимо защищать от недобросовестных поставщиков. Поэтому государство становится на его сторону и вводит то, что называется предварительным контролем. То есть специальное разрешение на допуск диетических продуктов к обороту, которое выдается в форме свидетельства о государственной регистрации.

Но здесь возникает следующий вопрос: что следует потребовать от производителя перед принятием решения о допуске к обороту так называемых диетических продуктов, чтобы они обращались и не вводили в заблуждение потребителей?

На Западе этот вопрос практически решен. В рамках ВТО существуют требования к обороту продуктов диетического питания. Они основаны на содержании актов ВТО и признаваемых ВТО Стандартах «Кодекс Алиментариус». Одним из таких требований является научная обоснованность любых ограничений на оборот пищевых продуктов, вводимых этими государствами, причем обоснованность, которая является достаточно убедительной для научного сообщества.

В нашей же судебной практике были случаи, когда научные исследования представляли собой исследования, проведенные на 10 пациентах в сельской больнице. И из-за того, что врач, который их проводил, имел ученую степень, за исследованиями пытались закрепить научный статус. Результат проводимых работ описывался так: «едят и не отказываются». Сомнений нет, подобные исследования не являются научно обоснованным доказательством положительного влияния на здоровье пациента.
Что мы получаем? Наравне с диетическими продуктами, эффективность которых подтверждена серьезными исследованиями, потребитель может приобрести продукты, в отношении которых утверждения производителей о существовании у них определенных «диетических» свойств либо вообще не имеют никаких объективных оснований, либо эти основания недостаточно убедительны.

Выход один: необходимо вводить общий принцип в отношении доказательной силы данных, которыми подтверждается качество и безопасность пищевых продуктов, именно продуктов диетического питания, учитывая, что это особые, искусственно созданные продукты. Для того чтобы они не причиняли вред здоровью человека и давали пользу, в отношении доказательств необходимо ввести такое понятие, как общепризнанные научные данные. К тому же, если правила для допуска одного продукта будут одними, а для допуска другого — другими, будет нарушаться конституционный принцип равенства в гражданских отношениях, предусмотренный Гражданским кодексом.
Как уже было отмечено, научное доказывание это принцип ВТО, к которой в прошлом году присоединилась Россия. Поэтому в РФ все ограничения должны быть установлены в федеральном законе и основываться на общепризнанных научных данных.

Да, в нашей стране действует федеральный закон «О качестве и безопасности пищевых продуктов» и принятые в его исполнение правовые акты, юридически ограничивающие допуск на рынок продуктов диетического питания, наличие у которых заявляемых их производителями «диетических» свойств не доказано. Однако этого недостаточно. Для соблюдения требований к обороту пищевых продуктов, установленных ВОЗ и ВТО, необходимо внести ряд дополнений в федеральные законы (ими могут стать Федеральный закон от 02.01.2000 № 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» и/или Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). В них, следуя рекомендациям ВТО, необходимо закрепить правило о возложении на авторитетные (научные и государственные) органы полномочий по утверждению специального порядка и унифицированных методик подтверждения научными доказательствами существования у продуктов, продвигаемых на рынке в качестве продуктов диетического питания, тех свойств, которые декларируются их производителями.

Использование данных продуктов в значительном числе случаев является составной частью профилактики и лечения заболеваний, что предполагает необходимость осуществления их клинических испытаний (с участием пациентов). Именно для научности и общепризнанности получаемых в этих испытаниях данных (доказательств), а также соблюдения общеправового принципа равенства в аспекте доступа на рынок продуктов диетического питания необходимо использование при испытаниях унифицированных методик, подходов и требований, гарантирующих научность и общепризнанность получаемых данных (доказательств).
Такие методики, подходы и требования существуют, например, в США, Канаде и ЕС и утверждаются там авторитетными (научными и государственными) органами. Отсутствие аналогичных актов в России может создать не только проблемы в рамках ВТО, но и, как показывает существующая практика, значительные риски для здоровья российских пациентов.

Х. Х. Шарафетдинов, д. м. н., заведующий отделением болезней обмена веществ ФГБУ «НИИ питания» РАМН, главный специалист-диетолог Департамента здравоохранения г. Москвы:
В настоящем сообщении представлен опыт деятельности Департамента здравоохранения г. Москвы в области организации лечебного питания.
Основополагающим документом, регламентирующим организацию лечебного питания, является прежде всего Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации». Именно этот закон содержит принципиальные положения, которые служат фундаментом для правового регулирования лечебного питания во всех медицинских организациях. Впервые этим законом установлена государственная дефиниция термина «лечебное питание».
Вторым документом является Распоряжение Правительства Российской Федерации от 25.10.2010 № 1873-р «Об утверждении основ государственной политики в области здорового питания на период до 2020 г.», где говорится, что одной из задач государственной политики в области здорового питания является совершенствование диетического (лечебного и профилактического) питания как неотъемлемой части лечебного процесса.

Необходимо отметить, что все вопросы оказания диетологической помощи взрослому населению в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения регулируются порядками оказания медицинской помощи, в том числе по профилю «диетология», утвержденными приказами Минздрава России. В соответствии с положением ст. 37 федерального закона № 323- ФЗ порядки и стандарты оказания медицинской помощи с 1 января 2013 г. являются обязательными для исполнения.

Организация лечебного питания в учреждениях стационарного типа пациентов проводится в соответствии с Приказом Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «Совершенствование лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Именно этим приказом для оптимизации лечебного питания, стандартизации лечебного процесса была введена система стандартных диет.

Именно с учетом этих приказов Департаментом здравоохранения г. Москвы для унификации требований к организации лечебного питания и его стандартизации были приняты два приказа.Это Приказ от 23.12.2011 № 1851 «О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания», в котором представлены требования к выполнению норм лечебного питания, и Приказ от 24.10.2012 № 1144 «Об утверждении алгоритмов (стандартных схем) нутритивной поддержки (парентерального и энтерального питания) больным, находящимся в критическом состоянии, при оказании анестезиолого-реанимационной помощи». 

В соответствии с приказом № 1851 утвержден среднесуточный набор продуктов питания на одного больного для шести стандартных диет (ОВД, ЩД, ВБД, ВБД [т], НБД, НКД). Чрезвычайно важным является и то, что этими приказами впервые введена система стандартизации лечебных диет не только для беременных и кормящих женщин, но и для детей и подростков.

Во многих регионах организация питания в детских стационарах до сих пор проводится в соответствии с требованиями приказов, принятых еще в 80-е годы прошлого столетия. В первую очередь, это Приказ Минздрава СССР от 10.03.1986 № 333 «Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)». Медицинские организации г. Москвы работают по новым правилам, утвержденным современными приказами. В их практику введена система стандартных диет для всех возрастных групп детей и подростков, в соответствии с теми заболеваниями, которые имеются.

Цель введенных преобразований — прежде всего, более обоснованно и эффективно расходовать средства на организацию лечебного питания и централизованное внедрение современных технологий диетического (лечебного и профилактического) питания в практическое здравоохранение.

В настоящее время при проведении проверок организации лечебного питания главными специалистами-диетологами административных округов, сотрудниками Департамента здравоохранения г. Москвы в связи с отсутствием единых подходов к организации питания в больницах выявляется ряд грубых нарушений при использовании картотеки блюд, формировании семидневных меню, в ряде больниц не применяют современные методы нутритивной поддержки больных, что значительно влияет на качество лечебного процесса и удовлетворенность пациентов медицинской помощью. В медицинских организациях отсутствует единая система документооборота, контроль за качеством лечебного питания, предметно-количественный учет продуктов питания ведется в неавтоматизированном виде, имеющиеся программные продукты позволяют автоматизировать только место бухгалтера и бухгалтерскую отчетность. В настоящее же время существует достаточное количество автоматизированных программных комплексов по организации лечебного питания, в том числе и рекомендованных Минздравом России для практического внедрения, представленных в реестрах программных комплексов.

Для того чтобы активизировать работу по организации лечебного питания, Департамент здравоохранения г. Москвы издал распоряжение о проведении обучения ответственных за организацию лечебного питания специалистов: главных специалистов-диетологов административных округов, врачей-диетологов, заместителей главных врачей по лечебной работе, персонала пищеблоков.

Так, в 2012 г. была проведена масштабная работа, состоящая из трех этапов.

На первом этапе проводилось обучение по организации лечебного питания врачей- диетологов, медицинских сестер диетических, шеф-поваров. Было организовано 9 семинаров для всех административных округов г. Москвы. В мероприятиях приняли участие 247 специалистов из 174 медицинских организаций.

Второй этап проделанной работы — внедрение в медицинские учреждения автоматизированных программ по организации лечебного питания с введенными в них семидневными меню, картотекой блюд как базового стандарта с последующей доработкой данных документов применительно к каждому медицинскому учреждению. Работы в этом направлении пока еще не завершены. На данный момент мы не можем сказать, что в работе медицинских организаций г. Москвы используется единая автоматизированная система.

Третий этап — это постоянный вневедомственный контроль за организацией лечебного питания.

Ключевые вопросы, на которых необходимо остановиться, прежде всего, это обеспечение адекватного формирования законодательного финансирования лечебного питания в условиях стандартизации лечебного питания, повышение укомплектованности штатов должностных лиц, оснащение пищеблоков высокотехнологичным оборудованием, внедрение автоматизированных систем. Необходимо дальнейшее совершенствование системы организации питания в детских стационарах.

К задачам, требующим незамедлительного решения, необходимо также отнести введение в перечень работ (услуг), выполняемых при осуществлении амбулаторно-поликлинической (первичной медико-санитарной и специализированной) помощи, работы по диетологии и организации кабинета врача-диетолога в амбулаторно- поликлинических учреждениях. К сожалению, на сегодняшний день ни в одном амбулаторно-поликлиническом учреждении Департамента здравоохранения г. Москвы нет кабинета врача-диетолога. Дело в том, что в приказе Минздравсоцразвития РФ от 10.05.2007 г. № 323, в котором указан перечень работ по оказанию медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях, работы по диетологии не входят и не учитываются.

В целях совершенствования диетологической помощи населению и повышения ее эффективности в комплексном лечении больных необходима организация на базе Центров здоровья кабинетов «Школа здорового питания», основными функциями которых будет организация обучения населения принципам и навыкам здорового питания, проведение повторных циклов обучения, индивидуальная консультативная работа с лицами, имеющими факторы риска алиментарно-зависимых заболеваний, развитие и прогрессирование которых связано с несбалансированным и неполноценным питанием.

Т. Ю. Гроздова, д. м. н., профессор кафедры организации здравоохранения, общественного здоровья с курсом медицинского права СГМУ им. В. И. Разумовского, вице-президент Национальной ассоциации клинического питания:
Проблему внедрения в здравоохранение новых современных технологий лечебного (диетического) питания и обеспечение безопасности продуктов питания, используемых для формирования пищевых и лечебных рационов, не стоит недооценивать, так как речь идет о здоровье наших пациентов. Приступать к ее решению следует с применения методологии практического внедрения новых технологий лечебного питания.

Внедрение любого нового специализированного продукта питания в пищевой рацион пациента — это новая технология в диетологии. Она должна быть принята не только врачом, но и самим пациентом, должна обеспечить безопасность для его здоровья и эффективность для медицинских мероприятий.

Поэтому перед медицинским учреждением и стоит очень серьезный вопрос: как же внедрять эти технологии?

Очень коротко об истории вопроса о нормативной базе внедрения новых технологий в здравоохранении нашей страны. До 2004 г. новые технологии внедрялись в медицинские учреждения на основании методических рекомендаций СССР, Минздрава СССР. С 2007 г. эту функцию на себя взял Росздравнадзор РФ в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 20.07.2007 № 488 «Об утверждении административного регламента федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по выдаче разрешений на применение новых медицинских технологий» (зарег. в Минюсте РФ 01.08.2007 № 9938). Однако в 2012 г. она была аннулирована в связи с отменой действия приказа. До настоящего времени законодательно не определен орган, которому переданы функции контроля за внедрением новых медицинских технологий, в том числе лечебного питания.

В то же время в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в ст. 39 дано четкое определение терминам «лечебное питание», «специализированные продукты питания», установлены требования к нормам питания. Естественно, вопрос встает о том, что же это за такие нововведения, которые сейчас введены законодательно, а именно: специализированные продукты питания и лечебное питание?

Понятие специализированного продукта питания не только включает в себя название отдельного вида продуктов питания, но и определяет обязательность подтверждения доказанного лечебного эффекта конкретного специализированного продукта, используемого в лечебном питании. Очень важно, чтобы продукты специализированного питания, которые войдут в лечебные рационы пациентов при стационарном или амбулаторном лечении, были эффективны для лечения и безопасны в применении, а также имели научно доказанный клинический эффект. Возникает вопрос: какая же система контроля безопасности должна быть, чтобы соблюсти все перечисленные требования?

Если мы вернемся к федеральному закону о качестве безопасности продуктов питания, можно сказать, что наличие обоснованной уверенности в том, что специализированные продукты не являются вредными продуктами для нашего пациента, возможно только в случае, если эти продукты соответствуют требованиям законодательства. В настоящее время в РФ выпущен ряд технических регламентов и ГОСТов, которые определяют те или иные требования как к производству продуктов питания, так и их применению в лечебном и профилактическом питании.

Как пример практического внедрения современной технологии в лечебном питании можно рассмотреть внедрение технологии белковой коррекции пищевых рационов, разработанной в ФГБУ «НИИ питания» РАМН. Немного истории: в 1962 г. директором Института питания, академиком А. А. Покровским, введены понятия специализированных продуктов питания, обоснована необходимость включения высокобелковых продуктов питания в пищевые рационы больных. Специалисты института внедрили в практическое здравоохранение новую технологию диетического питания: метод коррекции пищевой ценности продуктов питания, входящих в рацион больных.

За период 2007—2011 гг. ФГБУ «НИИ питания» РАМН вновь пересмотрены принципы белковой коррекции, проведена масштабная научно-исследовательская работа по данной теме. Как проводилось внедрение современной технологии белковой коррекции пищевых рационов:

• разработаны продукты;
• получены патенты;
• проведена научно-исследовательская работа по изучению лечебного эффекта белковой коррекции пищевых рационов больных с социально значимыми заболеваниями;
• по итогам проведенных исследований и после определения научно обоснованной доказательности медицинской эффективности создаваемой технологии разработан Национальный стандарт ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетические (лечебно-профилактические). Смеси белковые композитные сухие»;
• разработаны методические рекомендации, инструкции, информационные письма, отчеты по внедрению специализированного продукта в работу медицинской организации;
• проведены постмаркетинговые исследования.

Благодаря проделанной работе при внедрении технологии белковой коррекции пищевых рационов специализированными продуктами питания медицинские учреждения имеют возможность незамедлительно и без проблем приступить к практической реализации, воспользовавшись утвержденными нормативными актами (Приказом Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «Совершенствование лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации») и рекомендательными, методическими документами.

В связи с этим необходимо уделить особое внимание этапам внедрения в учреждения новых технологий лечебного питания:

• в обязательном порядке медучреждения должны утверждать на Совете по питанию перечень специализированных продуктов питания и новых технологий лечебного питания, которые планируется внедрить в работу учреждения;
• определить потребность учреждения в этих продуктах;
• рассмотреть вопросы организации внутреннего контроля, мониторинга качества;
• на этапе внедрения новых современных технологий лечебного питания проводить анкетирование и социологические опросы пациентов о качестве питания и удовлетворенности пищевым рационом.

Что можно сказать о безопасности применения современных технологий диетического питания? В последнее время этот вопрос возникает у специалистов достаточно часто.

Например, в РФ в настоящее время достаточно четко определены требования к регистрации лекарственных средств. А как регистрируется специализированный продукт, кто и как должен официально подтвердить лечебный эффект от внедрения новой технологии лечебного питания?

В нашем законодательстве данная система отсутствует. Поэтому необходимо разработать единые правила и требования к специализированным продуктам питания в виде технического регламента или национального стандарта.

Другая не менее важная тема — это доказательство лечебного эффекта при внедрении современных технологий лечебного питания. Лечебный эффект каждого конкретного специализированного продукта или технологии должен быть подтвержден клиническими исследованиями и постмакретинговыми исследованиями, проведением клинической апробации в аккредитованных научно- исследовательских учреждениях.

Обеспечение безопасности, эффективности производства, выбор метода внедрения, а также рекомендуемая схема диетотерапии и включения в комплексную терапию должны быть полностью представлены в методических рекомендация, утвержденных профильным НИИ.

И в заключение надо сказать, что, конечно, всё, что мы сейчас обсуждаем, это обеспечение качества и эффективности медицинской помощи. Все диетические, в том числе специализированные, продукты, которые используются для формирования лечебного рациона больного, должны повышать эффективность медикаментозной терапии. Внедрение новой технологии также должно обеспечивать экономическую эффективность: уменьшение сроков госпитализации, снижение расходов на лекарственное обеспечение. Но что особенно важно для каждого конкретного пациента, который болен, — это уверенность в качестве оказываемой ему медицинской помощи и эффективности используемых технологий лечения, направленных на улучшение последующего качества жизни.

Л. Н. Блинкова, к. м. н., главный внештатный диетолог министерства здравоохранения Ставропольского края, эксперт Национальной ассоциации клинического питания по вопросам диетологии:
Теме нашего мероприятия — «Законодательное обеспечение лечебного и профилактического питания» — уделяется большое внимание не только на федеральном, но и на региональном уровне. Например, в Ставропольском крае неоднократно проходили научно- практические конференции, главной темой которых становилось обсуждение качества и безопасности диетического (лечебного и профилактического) питания.

В связи с реализацией мероприятий государственной политики в области здорового питания в рамках Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» действительно назрела необходимость модернизации нормативно-правовой базы по организации лечебного и профилактического питания.

Для решения проблемы безопасности питания и применения современных технологий диетпитания в Ставропольском крае был принят ряд краевых программ, а также изданы распоряжения правительства края именно на уровне субъекта Российской Федерации. Все эти нормативные документы охватывают следующие направления: стандартизацию подходов при формировании лечебных рационов, проведение своевременной и адекватной потребностям больного микроэлементной и белковой коррекции, витаминизации блюд и профилактики йододефицита. Например, решением правительства Ставропольского края в медицинских учреждениях, детских садах, детских домах проводится мониторинг групп риска и мероприятия по обеспечению микронутриентами. В нашем крае — эндемичного региона — проблема йододефицитных заболеваний остается актуальной и проведение профилактики дефицита йода для нас крайне необходимо.

Ставропольский край занимает 2-е место в ЮФО и Северо-Кавказском федеральном округе и 23-е в Российской Федерации по обеспечению горячим питанием и витаминизированным молоком воспитанников образовательных учреждений. На 22 территориях края успешно реализуется региональная программа «Школьное молоко». Тем не менее проблема ликвидации йододефицита требует комплексного решения и законодательного регулирования не только на региональном, но и на федеральном уровне.
Из всех стран бывшего СССР только Россия и Украина на сегодняшний день не имеют законодательного регулирования программы йодной профилактики. Проект такого закона разработан специалистами, однако до настоящего времени решение о его рассмотрении не принято.

Обеспечение лечебного питания в учреждениях здравоохранения Ставропольского края и выполнение стандартов медицинской помощи в области лечебного питания на первом этапе проводится путем автоматизации рабочего места диетсестры для работы в локальной системе контроля, укрепления материально-технической базы. В нашем крае инициировано обучение поваров диетологического профиля. В крае 80 медицинских учреждений, из них шесть находится на аутсорсинге.

Необходимо отметить, что там, где в роли аутсорсера выступает медицинская организация, вопроса о качестве лечебного питания не возникает. Если аутсорсер является представителем общественного питания (кафе, рестораны и т. д.) и его сотрудники не имеют профессиональной подготовки по организации и проведению лечебного питания, качество лечебного питания оставляет желать лучшего. Как правило, основной целью таких аутсорсеров является желание получить прибыль за счет закупки продуктов питания по низким ценам и, как следствие, не лучшего качества. Из-за такого подхода медицинские учреждения получают блюда, не соответствующие по качеству требованиям стандартов лечебного питания.

Еще одна не менее важная тема, которую нельзя не затронуть, это модернизация пищеблоков современным оборудованием, без которого невозможно внедрение современных технологий лечебного питания. В шести медицинских учреждениях края в течение последнего года установлено новое технологическое оборудование — пароконвектоматы.

Один из аспектов, которому необходимо уделить пристальное внимание, это обеспечение безопасности питания, достигаемой за счет качественного состава рациона. Для этого необходимо наличие сопроводительной документации, соблюдение правил транспортировки, хранения, производства специализированных продуктов питания.

На сегодняшний день Минздравом России издан ряд приказов, методических рекомендаций, нормативно определяющих технологию проведения повышения биодоступности пищевых рационов, которые необходимо использовать для внедрения современных технологий лечебного питания.

В лечебных учреждениях и учреждениях социальной защиты населения Ставропольского края используется современная медицинская технология лечебного питания по обогащению стандартных диет белковыми продуктами, смесями белковыми композитными сухими. Стоит отметить, что наиболее эффективно применяется в крае специализированный пищевой продукт «Дисо®» «Нутринор». Данный продукт имеет не только сертификат, но и все соответствующие законодательству для оборота на территории РФ и применения в лечебном питании больных необходимые разрешительные документы.

На практике в соответствии с существующей нормативной базой внедрение современных эффективных технологий лечебного питания, таких как белковая коррекция пищевых рационов, коррекция йододефицита, имеет добровольный характер. Для того чтобы этот процесс стал обязательным, неотъемлемым при организации диетического (лечебного и профилактического) питания, необходимо принятие Госдумой специального закона или поправок к существующим законам, приказам и нормативам.

Нельзя не сказать еще об одной нерешенной проблеме: продуктовый набор для детей и беременных женщин. Для всех регионов это больная тема, поскольку им приходится работать по нормам, прописанным в Приказе Минздрава СССР от 10.03.1986 № 333 «Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)». В них, например, нет ни кефира, ни сока. Документ утвержден в прошлом веке. Сегодня уже говорили о новом Приказе Департамента здравоохранения г. Москвы от 23.12.2011 № 1851 «О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания». Но он принят и действует только в Москве. А как же вся Россия? Это лишний раз подтверждает, что необходим пересмотр действующего законодательства.

Кроме создания правовых условий необходима государственная поддержка научных разработок по вопросам диетического питания, методов внедрения производства для массового потребления йодосодержащих, обогащенных высококачественным белком, микронутриентами хлебобулочных, кондитерских изделий, молока и молочной продукции. А для реализации региональных программ по внедрению современных технологий в области диетологии необходима финансовая поддержка субъектов Российской Федерации.

В заключение

Подводя итоги мероприятия, председатель Комитета Государственной Думы по охране здоровья С. В. Калашников определил направления по рассмотрению вопросов формирования законодательной базы, обеспечивающих реализацию основ государственной политики РФ в области здорового питания населения на период до 2020 г. с учетом всех сделанных предложений. Он отметил, что все высказанные предложения будут переданы комитетам Госдумы и заинтересованным депутатам, сенаторам для того, чтобы подготовить основу для принятия новых законов.

Председатель комитета предложил создать рабочую группу в Экспертном совете по разработке конкретных предложений по обеспечению эффективности и безопасности профилактической и лечебной диетотерапии. А также рассмотрел возможность формирования предложений по принятию мер государственной поддержки тех предприятий агропромышленного комплекса, которые все-таки производят специализированные продукты, особенно детского питания, продукты функционального назначения и диетические пищевые продукты.

Предложено вынести на рассмотрение Минздрава РФ следующие вопросы:

• необходимость утверждения перечня рекомендованных для использования в лечебном питании специализированных продуктов диетического (лечебного и профилактического) питания для включения их в среднесуточный набор продуктов на одного стационарного больного и последующей системы контроля;
• создание единого классификатора лечебного питания, стандартов и протоколов лечебного питания по клинико-статистическим группам больных;
• при формировании стандартов медицинской помощи учитывать необходимость выполнения норм лечебного питания.